Пациенты с аллергией к пенициллину должны пройти тестирование на переносимость препаратов пенициллинового ряда и провести соответствующую десенсибилизацию для проведения лечения сифилиса. Это актуально для беременных женщин зараженных сифилисом для проведения лечения пенициллиновыми препаратами, как наименее токсичными для плода. Клиническое выздоровление и серологическое подтверждение этого укажут на эффективность антибитикотерапии. Последующее наблюдение за пациентом и периодические лабораторные исследованиям подтвердят излечивание.
Антибиотикотерапия сифилиса
Пенициллин остается основным антибиотиком для лечения и стандартом в сравнении с которым определяют эффективность других антибактериальных препаратов. Пенициллин по- прежнему эффективен при нейросифилисе, врожденном сифилисе и сифилисе во время беременности. Редко лечение пенициллином и его разновидностями не дает желаемого результата, но однозначно не установлено, что трепонемы приобрели устойчивость к препарату.
Предложены следующие режимы лечения пенициллином:
Первичный или вторичный сифилис - Бензатин пенициллин (входит в состав комплексного препарата бициллин, бициллин 1 и бициллин 5) 2,4 млн единиц внутримышечно в одной дозе.
Ранний скрытый сифилис - Бензатин пенициллин 2,4 млн единиц внутримышечно в разовой дозе.
Поздние скрытый сифилис или скрытый сифилис неизвестной продолжительности - Бензатин пенициллин общей дозой 7,2 млн. единиц, введенной троекратно по 2,4 млн. единиц внутримышечно с интервалом 1 неделя.
Во время беременность лечение аналогично соответствующей стадии сифилиса, как у не беременных. При имеющемся указании на непереносимость (аллергию) пенициллина следует удостовериться, что именно пенициллин является причиной аллергической реакции. Для этого проводится кожная проба, и только при подтверждении непереносимости назначаются антибиотики других групп, поскольку эффективность их сомнительна на всех этапах сифилиса. Еще одной составляющей комплексных препаратов бициллин является пенициллина прокаин. Прокаин пенициллина является токсичным веществом и некоторые пациенты испытывают тревогу и другие психологические расстройства после его введения. Возможно также развитие лихорадки, галлюцинаций, судорог и тахипноэ. В некоторых случаях возможно развитие шоковой реакции с сердечно-сосудистой недостаточностью. Чаще всего требуются обычные противоаллергические средства и побочные эффекты быстро проходят.
Альтернативы пенициллина
Тетрациклин, эритромицин и цефтриаксон имеют антитрепонемную активность, но назначение препаратов этих групп рекомендуется только пациентам с непереносимостью пенициллина. Имеется множество данных о неудачном лечении сифилиса при первичном назначении этих препаратов. Назначение цефтриаксона в течение 10 – 14 дней для первичного лечения раннего сифилиса является эффективным, но оптимальная доза и длительность лечения не отработаны. Доксициклин и тетрациклин достаточно эффективно используются на протяжении многих лет, препараты высоко токсичны. Азитромицин в рандомизированных клинических исследованиях при лечении раннего сифилиса показал хорошие результаты и рекомендуется к применению. Однако, имеются случаи устойчивости спирохет к азитромицину (сумамеду) и рекомендуется его назначать только тогда, когда использование пенициллина или доксициклина не представляется возможным. Его использование для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами и для беременных женщин противопоказано. Доза азитромицина 2 г эквивалентна бензатин пенициллину в 2,4 млн. единиц у пациентов с ранним сифилисом и без ВИЧ.
Реакция Яриша- Герксхаймера (Jarisch-Herxheimer).
После начала лечения антибиотиками, в кровоток поступают разрушающиеся трепонемы части которых обладают антигенными и токсическими свойствами. Запускается каскад воспалительных цитокиновых реакций известный как реакция Яриша-Герксхаймера. Симптомы включают в себя миалгию, лихорадку, головную боль, тахикардию. Возможно появление сифилитических элементов на коже (например, сыпь или твердый шанкр). Реакция часто развивается в течение нескольких часов после начала лечения антибиотиками, и, как правило стихает в течение 24 часов. Лечение этой реакции симптоматическое - жаропонижающие и обезболивающие препараты, наблюдение. У беременных женщин реакция Яриша-Герксхаймера может вызвать преждевременные роды или дистресс плода, но это не должно препятствовать или задерживать лечение сифилиса. Пациенты должны быть проинформированы о возможности такой реакции перед прохождением лечения антибиотиками. Беременные женщины лечение должны проводить под присмотром акушеров-гинекологов – настораживать должна любая лихорадка, повышенный тонус и сокращения матки или уменьшение движения плода.
Профилактика сифилиса
Профилактика распространения сифилиса возможна повышением уровня осведомленности населения о путях передачи заболевания и способах предохранения. Основные пути передачи связаны с половыми контактами, бытовыми контактами и инвазивными процедурами медицинского и не медицинского характера. Безопасный секс с использованием барьерных методов защиты и ограничение беспорядочных контактов в значительной мере снижают риск заражения сифилисом. Следует помнить о вероятности передачи сифилиса при оральном контакте. Бытовой путь передачи так же возможно предотвратить строгим соблюдениям правил личной и общественной гигиены. Использование индивидуальных средств гигиены и санитарный контроль за общественными учреждениями снижают риск. Следует помнить, что возбудитель сифилиса не выдерживает высушивания и воздействия дезинфекционных средств, следовательно бассейны, душевые и бани должны соответствующим образом обрабатываться и работать в режиме с сухим периодом. Инвазивные процедуры должны осуществляться одноразовыми или стерилизованными инструментами, шприцами и иглами, строго должны соблюдаться правила асептики и антисептики. Законодательно установленные правила скрининга всех пациентов при обращении за медицинской помощью, а так же скрининг беременных женщин способствуют снижению заболеваемости сифилисом.
Показатели излечивания и наблюдение за пациентами.
После лечения первичного сифилиса показано дальнейшее наблюдение и обследование больных через 3, 6 и 12 месяцев. Пациенты с ВИЧ и пациенты, которым проводилось лечение не пенициллином и в дальнейшем должны оставаться под наблюдением. Стационарное и хирургическое лечение показано при осложненном и позднем сифилисе.
Показателем не излеченности является возврат симптомов или возрастание титра антител в 4 раза или же если снижение титра более чем в 4 раза не происходит в течение года. Такие лица должны быть дополнительно обследованы, поскольку латентное течение может привести к нейросифилису и образованию гумм.
