Комплексный подход к лечению, где ведущим звеном является эндоскопический гемостаз, позволяет уменьшить необходимость хирургических вмешательств, частоту осложнений и летальности. В течение 2 лет в ЦВГ было пролечено 15 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями, экстренное хирургическое лечение не потребовалось, умер 1 больной.
Актуальность. Летальность при желудочно-кишечных кровотечениях остается достаточно высокой, достигая 10% госпитализированных больных, несмотря на современные достижения эндоскопии, хирургии и реаниматологии.
Материалы и методы. За последние 2 года в ЦВГ ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России» по поводу гастродуоденальных кровотечений обследовано 15 пациентов. Мужчин было 11, женщин – 4. Возраст больных варьировал от 21 до 77 лет. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнялась всем пациентам с помощью видеоэндоскопов GIF-V-70 Olympus с инструментальным каналом 2,8 мм. С целью эндоскопического гемостаза использовали диатермокоагуляцию, инъекционный и термический метод, клипирование, аргоно-плазменную коагуляцию, орошение гемостатическими препаратами и клеевыми композициями. Для определения характера язвенных кровотечений пользовались классификацией Форреста (1974). По данным клинико-лабораторного обследования тяжелая степень кровопотери на момент госпитализации была у 3 (20%) больных, средняя – у 4 (26,7%) и легкая – у 8 (53,3%). У 9 (60%) пациентов имелась сопутствующая патология со стороны жизненно важных органов и систем. Сопутствующая патология по тяжести клинических проявлений у значительной части больных конкурировала с основным заболеванием.
Результаты. Выявлены источники кровотечения: язва двенадцатиперстной кишки - 6 (40%), язва желудка - 4 (26,7%), синдром Маллори-Вейсса - 1 (6,7%), эрозии желудка - 2 (13,3%), опухоли желудка – 1 (6,7%), пептическая язва гастроэнтероанастомоза – 1 (6,7%). На момент выполнения экстренной ЭГДС продолжающееся кровотечение диагностировано у 5 пациентов (33,3%), из них струйное артериальное кровотечение (Форрест I A) - в 1 случае; капиллярное (Форрест I Б) - в 4 случаях. Неустойчивый гемостаз у 6 пациентов (40%).
В ЦВГ ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России» за анализируемый период применялся комплексный подход в лечении, основанный на международных клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Используются прогностические шкалы (Blatchford, Rockall) для ранней стратификации пациентов на категории высокого и низкого риска повторного кровотечения и летального исхода, а также определения госпитализации больного в хирургическое или реанимационное отделение. Всем пациентам с момента установления диагноза начинали терапию внутривенными ингибиторами протонной помпы (лосек, нексиум). Гемотрансфузии предпринимались в основном при анемии ниже 70г/л. Ведущим звеном лечения считали эндоскопический гемостаз, который предпринимался у всех больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением и для профилактики рецидива кровотечения при язвенном кровотечении Форрест 2а, 2b. Использовались следующие методы гемостаза, как самостоятельно, так и в комбинации: электрокоагуляция - 3 (18,7%), клипирование - 1 (6,2%), инъекция раствора адреналина - 5 (31,2%) , термический с использованием CD-120 U зонда к аппарату для термокоагуляции HPU-20 фирмы Олимпас - 4 (25%), аргоно-плазменная коагуляция - 3 (18,7%). Эндоскопический гемостаз был достигнут у всех пациентов. Адекватное консервативное лечение включает в себя коррекцию постгеморрагических нарушений гомеостаза после тяжелой кровопотери, противорецидивную терапию с использованием антисекреторных и гемостатических препаратов. Рецидив кровотечения возник у 2 из 11 пациентов, которым проводился эндоскопический гемостаз. В одном случае удалось выполнить повторный эндоскопический гемостаз с последующим благоприятным исходом. Во втором случае рецидив кровотечения при остром эрозивном гастрите обусловлен геморрагическим синдромом на фоне цирроза печени и раковой интоксикации. Эту пациентку спасти не удалось из-за развившейся острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне раковой интоксикации, острой печеночно-почечной недостаточности. Таким образом, в результате применяемого комплексного подхода получены хорошие результаты лечения гастродуоденальных кровотечений. Экстренное оперативное вмешательство не потребовалось. Умер 1 больной (6,7%).
Заключение. Важное значение в лечении гастродуоденальных кровотечений имеет приоритетное использование эндоскопических методов гемостаза, в сочетании с комбинированной консервативной терапией (гемостатическая, противоязвенная и заместительная), хирургическое лечение по строгим показаниям. Выбор тактики при гастродуоденальных кровотечениях, на протяжении последних лет применяемой в нашем госпитале, совпадает с современными принципами лечения гастродуоденальных кровотечений, которые отражены в Международном Консенсусе (2010 год) по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.
А.А.Шестаков
Химки ЦВГ ФГбМУ «Медицинский центр при Спецстрое России»