В тех случаях, когда ранее врожденный порок сердца не допускал возможности забеременеть и рожать, ныне многие ограничения сняты, и большинство женщин при соответствующей медикаментозной поддержке будут иметь достаточный сердечный резерв на протяжении всей беременности.
Смертность беременных с пороками сердца значительно снизилась, однако, сохраняются риски осложнений для матери и плода. Риск рождения младенца с врожденной аномалией - аутосомно-доминантным одиночным дефектом генов (например, синдром Марфана) - у женщины с врожденным пороком сердца колеблется от 3 % до 50%. Пороки сердца у беременных с незначительными гемодинамическими нарушениями, например небольшой дефект межпредсердной перегородки не характеризуются большими рисками для здоровья беременной и развития плода. С другой стороны такие пороки, как синдром Эйзенменгера представляют значительный риск, вплоть до летального исхода. Пороки сердца с застойной сердечно-легочной недостаточностью, так называемые синие пороки (Cyanotic врожденные пороки) представляют наибольший риск для плода, от задержки развития до спонтанного аборта.
Медицинское наблюдение на этапе планирования беременности должно начинаться как можно раньше с использованием соответствующих клинических и лабораторных исследований. Акцент должен быть сделан на факторах риска, которые выделяются ниже. Женщина должна получить информацию об ожидаемой выраженности осложнений и риске врожденных аномалий у плода и младенца. В обязательном порядке следует производить скрининг ЭхоКГ беременных на 17-18 неделе беременности и эхокардиографии (ЭхоКГ) плода на 18-22 неделе.
Беременность, врожденные пороки сердца, степень риска.
Пороки с высоким риском:
Высокий функциональный класс сердечной недостаточности до беременности (NYHA функциональной классификации II или более) или цианоз;
Сердечная недостаточность с фракцией выброса <40%;
Стеноз митрального клапана (площадь <2 см 2 ), стеноз аортального клапана (площадь <1,5 см 2 ), пиковый градиент давления в левых отделах сердца во время систолы больше 30 мм рт.ст. до беременности;
Предыдущие беременности сопровождавшиеся эпизодами сердечно - сосудистых нарушений - аритмия, инсульт, транзиторная ишемическая атака, отек легких;
Синдром Марфана;
Синдром Эйзенменгера;
Легочная гипертензия;
Пороки с умеренным риском:
Оперированное сердце с тетрадой Фалло без существенного стеноза легочной артерии или регургитации;
Комплексный врожденный порок сердца с аплазией левых отделов и системной циркуляцией за счет правого желудочка;
Митральный или аортальный стеноз с незначительным или умеренным сужением;
«Синие» пороки без легочной гипертензии;
Тип кровообращения после операции Фонтан / Крейцерова;
Некорректированная коарктация аорты;
Пороки с низким риском для беременности:
Малый дефект межжелудочковой перегородки;
Дефекты межпредсердной перегородки;
Двустворчатый аортальный клапан без стеноза, рефлюкса или расширения аорты;
Коарктация аорты после коррекции;
Пациенты с низким риском, как правило не нуждаются в каких-либо дополнительных мероприятиях во время беременности, им проводится обычный мониторинг и профилактика эндокардита. Беременные с умеренным риском обычно переносят беременность хорошо, однако они представляют определенные трудности в коррекции нарушений гемодинамики. Патология с высоким риском для беременности нуждается в хирургической коррекции на этапе планирования беременности. Ведение беременности таким пациенткам следует проводить под пристальным контролем соответствующих специалистов, как до операции, так и после. В некоторых случаях следует категорически исключить вероятность зачатия, а в случае наступления беременности рассмотреть вопрос о её прерывании или преждевременном родоразрешении. Пациентки с сердечной патологией умеренного и высокого риска должны наблюдаться, лучше стационарно, в специализированных учреждениях. Таким женщинам, особенно с «синими» пороками следует ежемесячно контролировать рост плода ультразвуковым исследованием. В случаях декомпенсации сердечной деятельности у матери следует контролировать и состояние плода с оценкой его сердечной деятельности, активности и объема околоплодных вод.
Родоразрешение
Способ родоразрешения беременным с пороками сердца должен быть определен заблаговременно. Естественные, вагинальные роды предпочтительнее, поскольку вызывают меньшие сдвиги в объеме циркулирующей крови, сопровождаются меньшей кровопотерей, меньше риск тромбозов и инфекции. Кесарево сечение проводится при наличии дополнительных акушерских причин – узкий таз, предлежание плаценты и пр. Во всех случаях необходима подача кислорода, мониторинг состояния роженицы и плода. Эпидуральная анестезия для обезболивания родов желательна, но исключается, когда снижение системного сосудистого сопротивления у беременных с соответствующими пороками является опасным.
