Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии.
Основные точки расположения троакаров:
параумбиликальный прокол; эпигастральный прокол; медиаклавикулярный прокол; передне-аксиллярный прокол;
Операция начинается с фиксации желчного пузыря за дно и карман Гартмана. Для оптимальной фиксации напряжённый желчный пузырь опорожняется. Диссекция начинается параллельно гребешковой связке у проксимального отдела шейки желчного пузыря. Линия диссекции должна иметь U-образную форму, распространяясь на передний и задний листки брюшины, тем самым обнажая область перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток. Последний должен быть мобилизован на протяжении 10 мм (по возможности) и клипирован тремя клипсами, таким образом, чтобы клипсы располагались на остающейся части культи пузырного протока, а одна – на желчном пузыре.
При механической желтухе на передней стенке холедоха делается разрез для установки дренажа по Керте, который фиксируется интракорпоральным швом.
Следующим этапом является выделение области треугольника Кало, где выходит пузырная артерия при магистральном типе кровоснабжения. При рассыпном типе кровоснабжения ветви артерии располагаются на ложе желчного пузыря на печени. Затем продолжают U-образную линию диссекции вдоль тела желчного пузыря в направлении дна, при этом, во избежании повреждения стенок желчного пузыря линия разреза должна быть натянута, а тракции коагулирующего инструмента должны осуществляться в направлении, противоположном стенке желчного пузыря. Диссекция производится двухэтапно: сначала, выбранный участок ткани ишемизируется с помощью коагуляции, затем – рассекается с помощью резекции. После холецистэктомии производится контроль гемостаза и герметичности культи пузырного протока.
Извлечение желчного пузыря из брюшной полости осуществляется через пупочный прокол. Для предупреждения инфицирования пупочной ранки желчный пузырь погружается в стерильный резиновый контейнер. При необходимости ранка может быть расширенна.
ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
1. контроль гемостаза
2. контроль билиостаза
3. инфильтрат гепатобилиарной зоны
4. эмпиема или гангрена желчного пузыря
5. перивезикальный абсцесс
6. диффузный перитонит
ПОКАЗАНИЯ К КОНВЕРСИИ:
1. кровотечение
2. плотный инфильтрат
3. пузырно-кишечные; пузырно-холедохеальные соустья
4. холедохолитиаз
