К верхним отделам относится ротовая полость, гортаноглотка, пищевод, желудок, 12 перстная кишка и начальный отдел тонкой кишки, расположенный дистальнее нижнего изгиба 12п. кишки и до связки Трейца, места, где тонкая кишка делает изгиб и выходит непосредственно в полость брюшины. К нижним отделам относится основная часть тонкой кишки, вся толстая кишка, включая прямую кишку и анальный канал. Появление красной крови в кале или разных оттенков красного связано именно с расположением источника кровотечения ниже указанной связки Трейца. Кровь, излившаяся выше нее с большей вероятностью приобретет насыщенно черный цвет (дегтеобразный стул – мелена), поскольку взаимодействие её с соляной кислотой приводит к образованию соляно-кислого гематина черного цвета. Исключением может быть активное, массивное кровотечение из верхних отделов, когда кровь просто не успевает вступить в реакцию с кислотой и стул выделяется темно красного или вишневого цвета. Такие пациенты сначала должны быть обследованы на наличие источника кровотечения в верхних отделах – пищевод, желудок, 12 перстная кишка, и если там патологии не выявлено, то следует подозревать  патологию в тонкой кишке и в правых отделах толстой.

Кровопотеря из нижних отделов кишечного тракта может быть острой и быстро влияющей на общее состояние пациента и хронической, постепенно ухудшающей самочувствие. В первом случае возможно разовая, но массивная кровопотеря требует экстренных мероприятий по уточнению источника кровотечения, восстановлению гемодинамических нарушений и оперативных вмешательств.  Во втором случае состояние пациента компенсировано, но имеется анемия, которая также требует уточнения причины и восстановления показателей красной крови. Состояние таких пациентов не критическое и позволяет планомерно и обстоятельно обследоваться и лечиться, но поторапливаться. Самыми плановыми пациентами являются лица с малым выделением крови из прямой кишки и без анемии или нарушения гемодинамики.

Клинические симптомы кровотечения.

Условно проявления кровотечения можно разделить на местные и общие. К местным относятся собственно выделения крови. В случае с кровотечением из кишечника кровь будет либо вперемешку с  каловыми массами, либо в виде прожилок, либо выделяться в конце дефекации. Чем ближе к выходу расположен источник кровотечения, тем меньше он перемешивается с каловыми массами и тем ярче алым будет цвет крови. Может изменяться и характер стула, он может быть жидким, оформленным, с дополнительными примесями (слизь). Значение имеет кратность и активность кровопотери. Выделение красной крови и  оформленный, коричневый стул указывают на аноректальный источник кровотечения.  Мы не учитываем другие симптомы основной патологии, приведшей к кровотечению – например, боль, зуд, жжение и пр.

Общими проявлениями кровопотери будет усталость, головокружение, боли в области сердца, тахикардия, одышка. Симптомы могут быть выражены в той или иной степени в зависимости от выраженности анемии и снижения объема циркулирующей крови. Сопутствующая сердечно-сосудистая, легочная, неврологическая и пр. патология  могут усугубить симптомы кровопотери и сами обостриться из-за недостатка поступления кислорода с кровью. Состояние пациентов может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным. Критерием компенсированности может быть ортостатический (постуральный) тест – при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное - изменение гемодинамики с увеличением ЧСС более чем на 10 ударов в минуту и падение систолического давления более чем на 10 мм.рт.ст. будет указывать на острую кровопотерю не менее 15% от ОЦК. Наличие эпизодов потери сознания (коллапса) на фоне кровотечения указывает на кровопотерю средней степени тяжести.  

Тактика диагностики и лечения при  остром кровотечении.

При поступлении пациентов (или обращении) с признаками кровотечения из прямой кишки следует определиться с объемом кровопотери, интенсивностью кровотечения и степенью декомпенсации функций органов и систем. Состояние таких пациентов может быть критическим, а объем и скорость оказания помощи – интенсивной терапии для восстановления жизненно важных функций – может сыграть решающую роль по предотвращению серьезных осложнений и смерти. Подбор инфузионной терапии и гемотрансфузии (переливания крови) индивидуален для каждого конкретного пациента. Переливание донорских препаратов крови само по себе представляет риск для здоровья, следовательно, следует проводить минимально необходимые объемы переливания крови исходя из  изначальных показателей гемоглобина и эритроцитов у пациента, интенсивности кровопотери и предполагаемого рецидива кровотечения. Задачи интенсивной терапии: восстановить объем циркулирующей крови (ОЦК), восстановить микроциркуляцию при шоковых состояниях, восстановить показатели красной крови, предупредить ишемию жизненно важных органов - миокарда, легких, мозга и пр. В случае продолжающегося кровотечения при установленной его причине выполняется экстренная операция, как элемент реанимации, с целью остановки кровотечения. При продолжающемся кровотечении и неустановленном источнике кровотечения так же показана операция для диагностики источника и гемостаза. Стабилизация состояния больных не должны расхолаживать медперсонал, следует помнить о риске рецидива (и массивного в т.ч.) и риске осложнений анемии – инфаркт, инсульт, дистресс, ДВС и пр.

После стабилизации состояния таких пациентов следует начать диагностический поиск. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и данных обследования. Подробный расспрос о частоте, длительности, объемах и характере выделяемой крови, о наличии болей в животе, изменении формы стула, о приеме лекарственных препаратов или проведении рентгенотерапии, о наличии дополнительной хронической патологии – позволит уже на этом этапе предположить или поставить диагноз. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки. Необходимость общего осмотра и физикальных манипуляций не обсуждаются (в смысле – это обязанность любого врача).  Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, сывороточные электролиты, биохимический общеклинический анализ крови (включая мочевину и креатинин), показатели свертываемости, группа и резус крови. Современные стандарты оказания помощи включают ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С. Дальнейшее обследование включает установку назогастрального зонда и/или эзафагогастродуоденоскопию, особенно пациентам с нарушением гемодинамики. Отсутствие дефектов слизистой, наличие в просвете обычной слизи и желчи (или их поступление по зонду) будут свидетельствовать не в пользу кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Следующий этап – обследование толстой кишки: ирригоскопия, виртуальная колоноскопия, контрастная КТ и МРТ, ангиография, ано- и ректоскопия, колоноскопия. Наиболее информативное из указанных – колоноскопия.

Источники массивного кровотечения из нижних отделов ЖКТ:

Артериография информативна при скорости кровотечения не менее 1 мл/мин. и позволяет выполнить эмболизацию кровоточащего сосуда. При КТ и МРТ с контрастированием иногда удается выявить источник и меньшей интенсивности (диагностическая ценность до 72%).

Обследование тонкой кишки предпринимается при отсутствии источника и в толстой кишке. Из имеющихся возможностей: энтерография, контрастная КТ и МРТ, ангиография, энтероскопия и капсульная эндоскопия. Исследования расположены в порядке возрастания диагностической ценности.

Хирургическое лечение.

При установленном источнике кровотечения рекомендуется ограниченная резекция тонкой или толстой кишки. Резекция толстой кишки дает лучшие результаты – меньше осложнений, реже повторные кровотечения обусловленные операцией, ниже смертность по сравнению с субтотальной колэктомией и гемиколэктомиями при неустановленном источнике кровотечения.

Приносим извинения за разговорный термин Попа в заголовке статьи.