Тактика и лечебная эндоскопия при кровотечениях

Тактика и лечебная эндоскопия при кровотечениях

Несмотря на современные достижения медицины, летальность при

гастродуоденальных кровотечениях остается высокой. Комплексный подход к лечению, где ведущим звеном является эндоскопический гемостаз, позволяет уменьшить необходимость хирургических вмешательств, частоту осложнений и летальности. В течение 2 лет в ЦВГ было пролечено 15 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями, экстренное хирургическое лечение не потребовалось, умер 1 больной.

Актуальность. Летальность при желудочно-кишечных кровотечениях остается достаточно высокой, достигая 10% госпитализированных больных, несмотря на современные достижения эндоскопии, хирургии и реаниматологии.

Материалы и методы. За последние 2 года в ЦВГ ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России» по поводу гастродуоденальных кровотечений обследовано 15 пациентов. Мужчин было 11, женщин – 4. Возраст больных варьировал от 21 до 77 лет. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнялась всем пациентам с помощью видеоэндоскопов GIF-V-70 Olympus с инструментальным каналом 2,8 мм. С целью эндоскопического гемостаза использовали диатермокоагуляцию, инъекционный и термический метод, клипирование, аргоно-плазменную коагуляцию, орошение гемостатическими препаратами и клеевыми композициями. Для определения характера язвенных кровотечений пользовались классификацией Форреста (1974). По данным клинико-лабораторного обследования тяжелая степень кровопотери на момент госпитализации была у 3 (20%) больных, средняя – у 4 (26,7%) и легкая – у 8 (53,3%). У 9 (60%) пациентов имелась сопутствующая патология со стороны жизненно важных органов и систем. Сопутствующая патология по тяжести клинических проявлений у значительной части больных конкурировала с основным заболеванием.

Результаты. Выявлены источники кровотечения: язва двенадцатиперстной кишки - 6 (40%), язва желудка - 4 (26,7%), синдром Маллори-Вейсса - 1 (6,7%),  эрозии желудка - 2 (13,3%), опухоли  желудка – 1 (6,7%), пептическая язва гастроэнтероанастомоза – 1 (6,7%). На момент выполнения экстренной ЭГДС продолжающееся кровотечение диагностировано у 5 пациентов (33,3%), из них струйное артериальное кровотечение (Форрест I A) - в 1 случае; капиллярное (Форрест I Б) - в 4 случаях. Неустойчивый гемостаз у 6 пациентов (40%).

В ЦВГ ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России» за анализируемый период применялся комплексный подход в лечении, основанный на международных клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Используются прогностические шкалы (Blatchford, Rockall) для ранней стратификации пациентов на категории высокого и низкого риска повторного кровотечения и летального исхода, а также определения госпитализации больного в хирургическое или реанимационное отделение. Всем пациентам с момента установления диагноза начинали терапию внутривенными ингибиторами протонной помпы (лосек, нексиум). Гемотрансфузии предпринимались в основном при анемии ниже 70г/л. Ведущим звеном лечения считали эндоскопический гемостаз, который предпринимался у всех больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением и для профилактики рецидива кровотечения при язвенном кровотечении Форрест 2а, 2b.  Использовались следующие методы гемостаза, как самостоятельно, так и в комбинации: электрокоагуляция - 3 (18,7%), клипирование - 1 (6,2%), инъекция раствора адреналина - 5 (31,2%) , термический  с использованием CD-120 U зонда к аппарату для термокоагуляции HPU-20 фирмы Олимпас - 4 (25%), аргоно-плазменная коагуляция - 3 (18,7%). Эндоскопический гемостаз был достигнут у всех пациентов. Адекватное консервативное лечение включает в себя коррекцию постгеморрагических нарушений гомеостаза после тяжелой кровопотери, противорецидивную терапию с использованием антисекреторных и гемостатических препаратов. Рецидив кровотечения возник у 2 из 11 пациентов, которым проводился эндоскопический гемостаз. В одном случае удалось выполнить повторный эндоскопический гемостаз с последующим благоприятным исходом. Во втором случае рецидив кровотечения при остром эрозивном гастрите обусловлен геморрагическим синдромом на фоне цирроза печени и раковой интоксикации. Эту пациентку спасти не удалось из-за развившейся острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне раковой интоксикации, острой печеночно-почечной недостаточности.  Таким образом, в результате применяемого комплексного подхода получены хорошие результаты лечения гастродуоденальных кровотечений. Экстренное оперативное вмешательство не потребовалось. Умер 1 больной (6,7%).

Заключение. Важное значение в лечении гастродуоденальных кровотечений имеет приоритетное использование эндоскопических методов гемостаза, в сочетании с комбинированной консервативной терапией (гемостатическая, противоязвенная и заместительная), хирургическое лечение по строгим показаниям. Выбор тактики при гастродуоденальных кровотечениях, на протяжении последних лет применяемой в нашем госпитале, совпадает с современными принципами лечения гастродуоденальных кровотечений, которые отражены в Международном Консенсусе (2010 год) по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.

 А.А.Шестаков

Химки ЦВГ ФГбМУ «Медицинский центр при Спецстрое России»

 

Женское здоровье

Template Settings
Select color sample for all parameters
Red Green Olive Sienna Teal Dark_blue
Background Color
Text Color
Select menu
Google Font
Body Font-size
Body Font-family
Direction
Scroll to top