При дисбалансе защитных и агрессивных факторов воздействующих на слизистую возникает в начале поверхностный, а затем увеличивающийся дефект, который постепенно углубляется и может в итоге прободать все слои стенки органа. Само по себе наличие язвы проявляется болями и диспепсическими явлениями, часто вообще не беспокоит, и, достаточно хорошо лечится консервативно. Гораздо опаснее осложнения язвенной болезни, к которым относится перфоративная или прободная язва, требующая оперативного лечения. Существует консервативный способ лечения перфоративных язв по методу Тейлора, он применяется в случае невозможности выполнения операции и при отказе больного от вмешательства и чреват формированием абсцессов брюшной полости из-за отсутствия её санации.
Классификация осложненных язв
По этиологии:
Перфорация хронической язвы
Перфорация острой симптоматической язвы
По локализации:
Язва желудка:
малой кривизны
передней или задней стенки
кардиальные
препилорические
пилорические
Язва 12 перстной кишки
бульбарные
постбульбарные
По клиническим формам:
прободение в свободную брюшную полость
прободение прикрытое
прободение атипичное
По клиническому течению (стадии):
стадия первого шока
стадия мнимого благополучия
стадия перитонита
Тактика лечения перфоративной язвы.
Догоспитальный этап.
Показана ранняя госпитализация в стационар при наличии соответствующей клиники и подозрении на прободную язву. Перед транспортировкой больному устанавливается зонд в желудок и удаляется содержимое, укладывают на носилки с поднятым головным концом. При нестабильной гемодинамике начинают инфузионную терапию. Запрещается введение обычных и наркотических анальгетиков.
В стационаре.
В приемном отделении больной с прободной язвой осматривается врачом в первую очередь. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови. Снимают ЭКГ. Выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости на наличие свободного газа в брюшной полости (если позволяет состояние больного, в вертикальном положении, при тяжелом положении – в латеропозиции). При недостаточной информативности обзорной рентгенографии производят пневмографию. Возможно выполнение гастроскопии с последующей рентгенографией брюшной полости. При установленом диагнозе в желудок вводят зонд для опорожнения желудочного содержимого, больной в экстренном порядке подается в операционную. В неясных случаях больного необходимо госпитализировать. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена и диагноз перфоративной язвы подтвержден или отвергнут с помощью лапароскопии, а при невозможности ее выполнения, диагностической средне-срединной лапаротомии.
Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Наличие диагностированной прободной гастро-дуоденальной язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием к ней является агональное состояние больного. При тяжелом состоянии больного в стадии распространенного перитонита целесообразна кратковременная предоперационная подготовка (в течение 2-3 часов) в условия палаты интенсивной терапии.
Выбор метода оперативного вмешательства при прободной язве.
Ушивание перфоративной язвы необходимо выполнять при распространенном перитоните высокой степени оперативного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст больного); у молодых больных со “свежей”, “юношеской” язвой без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза; при перфорации стрессовых симптоматических язв.
Ушивают перфоративное отверстие в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами в два ряда. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют к стенке органа вокруг места ушивания несколькими швами.
Санацию и дренирование брюшной полости осуществляют в зависимости от распространенности перитонита (см. соответствующий раздел).
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающей значительным воспалительным инфильтратом. Из методов ваготомии в условиям экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому - стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят вместе с полуокружностью привратника. Применяют два основных метода – пилоропластику по Гейнекке - Микуличу или, что более предпочтительно, пилоропластика по Финнею.
Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы целесообразно выполнять у больных молодого и среднего возраста при отсутствии грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки лишь в условиях специализированных отделений.
Пилороантрумэктомия с ваготомией (стволовой) показана у больных без выраженной степенью операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.
Резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка.
Лапароскопические операции при перфоративной язве.
Показаны при наличии перфорации стрессовых язв; а также у молодых больных с ювенильной язвой; с «немой» язвой. Ушивание язвы показано в случаях расположений перфоративных отверстий в отделах, доступных осмотру лапароскопом. Иссечение краёв язвы обязательно, шов должен быть двухрядным. Возможности лапароскопии позволяют выполнять пилоропластику по Финнею и Кохеру. Операцию завершают санацией брюшной полости и установкой дренажа к линии швов. Показанием к конверсии является: кровотечение; токсическая фаза перитонита; симптом Брока.
