Причиной развития глютеновой энтеропатии является отсутствие или пониженная выработка тонкой кишкой ферментов, расщепляющих глиадин, содержащийся в злаках (пшеница, рожь, ячмень, овес). Наследственная непереносимость глютена встречается в 0,03% случаев общей популяции. Непереносимость глютена среди взрослого населения средней полосы России наблюдается довольно редко, хотя в последнее время наметилась явная тенденция к увеличению случаев глютеновой энтеропатии.
Рассматривают три гипотезы повреждающего действия глютена:
Глютеновая энтеропатия возникает вследствие иммунологической реакции на пищевой глиадин.
Генетические факторы опосредуют неблагоприятное действие глиадина.
Глютеновая энтеропатия является болезнью, связанной с нарушением метаболизма, при котором в результате неполного переваривания глютена происходит накопление токсических веществ, повреждающих слизистую оболочку тонкой кишки.
Существенна роль иммунных механизмов в патогенезе глютеновой энтеропатии. Об этом свидетельствует увеличение содержания иммуноглобулинов и лимфоцитов в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки у больных, не леченных от глютеновой энтеропатии. Еюнальная слизистая оболочка этих больных синтезирует значительно больше Ig A и Ig M по сравнению с контрольной группой. Среди иммуноглобулинов, секретируемых кишкой, высокий процент, имеющих антиглютеновую специфичность, т. е. антиглютеновые антитела. В сыворотке крови больных также выделяются циркулирующие антитела к фракциям глютена. Определенную роль в патогенезе заболевания могут играть изменения клеточного иммунитета, для которых характерно увеличение числа Т-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки и межэпителиальных лимфоцитов. Сенсибилизированные Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины, способные вызывать воспаление слизистой оболочки. Ряд авторов рассматривает глютеновую энтеропатию как своеобразную форму аллергического поражения кишечника.
Безусловно, в развитии глютеновой энтеропатии принимают участие наследственные факторы. Доказательством тому является большое количество случаев заболевания у родственников больных. У 80% больных выявляются антигены HLA-B8, HLA-D3. Антигенные нарушения наследуются по рецессивному типу.
Доказано, что возникновение глютеновой энтеропатии связано с нарушением метаболизма глютена, что приводит к накоплению токсических веществ в слизистой оболочке тонкой кишки. При этом содержание некоторых неспецифических пептидаз, участвующих в переваривании глютена, уменьшено. После успешной терапии уровни этих пептидаз возвращаются к норме. Продукты недостаточного расщепления глютена, в частности его водорастворимая фракция, способна повреждать слизистую оболочку. Токсическим действием обладают и низкомолекулярные полипептиды.
Клиническая картина болезни зависит от выраженности патологического процесса в кишечнике. При тяжелом течении болезни нередко развивается синдром тотального нарушения всасывания, что приводит к нарушению деятельности целого ряда систем. Кишечные проявления болезни характеризуются профузными поносами, полифекалией.
При органическом поражении тонкой кишки, включая двенадцатиперстную кишку и проксимальный отдел тощей, желудочно-кишечные симптомы могут вовсе отсутствовать. У больных с такой локализацией процесса может наблюдаться лишь анемия, обусловленная дефицитом железа или витамина В12. Для естественного течения не леченной глютеновой энтеропатии характерно чередование периодов обострения и ремиссии. Заболевание часто возникает в младенческом возрасте, когда начинают вводить продукты, содержащие глютен. Симптомы наблюдаются в течение всего периода детства, но в юношеские годы часто уменьшаются или полностью исчезают. К 30-40 годам признаки болезни обычно возобновляются. У ряда пациентов заболевание может появиться в среднем и даже пожилом возрасте. Помимо наследственной непереносимости глютена, существует приобретенная форма глютеновой энтеропатии, возникающая при некоторых заболеваниях тонкой кишки.
Наиболее частыми симптомами у больных с тяжелым течением болезни являются диарея, скопление газов в желудке и кишечнике, уменьшение массы тела, выраженная слабость. При обширном поражении кишечника наблюдается обильный стул до 10 раз в сутки. Стул водянистый или полуоформленный, светло-коричневый, бывает жирный и пенистый, имеет зловонный, прогорклый запах. Кал больных глютеновой энтеропатией из-за большого количества жира всплывает в воде. Обильный понос вызывает дегидратацию в организме, потерю электролитов и даже ацидоз. Потеря массы тела при этом заболевании зависит от тяжести и обширности поражения тонкой кишки. На первых порах нарушение всасывания пищевых веществ компенсируется увеличением количества потребляемой пищи. У большинства больных наблюдается слабость, быстрая утомляемость, связанная с недостаточностью питания. Боли в животе появляются редко, иногда бывает тошнота и рвота. Расстройство всасывания кальция приводит к его дефициту в организме и возникновению остеомаляции и остеопороза. При тяжелом течении болезни возможны неврологические симптомы, обусловленные поражением центральной и периферической нервной системы: мышечная слабость, парестезии с потерей чувствительности и атаксия. Иногда развивается недостаточность коры надпочечников. Диагноз глютеновой энтеропатии можно поставить при учете всех проявлений болезни. Копрологическое исследование помимо водянистого кала и больших его объемов выявляет большое количество жира. Стеаторея наблюдается у большинства больных, и ее выраженность зависит от тяжести и обширности поражения тонкой кишки. При исследовании крови удается установить железодефицитную или В12- дефицитную анемию, понижение содержания натрия, калия, кальция хлоридов, бикарбонатов. У больных в крови находят антитела к глиадину и аутоантитела ретикулину.
Рентгенологическая картина характеризуется расширением петель тонкой кишки, замещением нормального нежного перистого рисунка слизистой оболочки грубым, может наступить полное исчезновение складок, фрагментация и выпадение хлопьев бариевой взвеси в полости кишечника. Более весомую информацию дает морфологическое исследование биоптата, взятого из двенадцатиперстной кишки около связки Трейтца. С помощью обычной световой микроскопии выявляется выраженная атрофия ворсинок: ворсинки на начальных этапах заболевания укорочены и утолщены, в дальнейшем могут полностью отсутствовать, крипты углубляются, уменьшается количество энтероцитов, нарушается их дифференцировка и структура. При электронной микроскопии обнаруживаются нарушения ультраструктуры энтероцитов, изменения микроворсинок, митохондрий и других микроструктур. Эти изменения не являются строго специфическими для глютеновой энтеропатии. К специфическим для данной болезни следует отнести то обстоятельство, что после длительного лечения безглютеновой диетой наступает восстановление слизистой оболочки и ее элементов.
