Висцеральный лейшманиоз это системное заболевание, характерными чертами которого являются лихорадка, истощение, спленомегалия, гепатомегалия, подавление кроветворения. При отсутствии лечения висцеральный лейшманиоз (иногда называют кала-азар) является летальным.
Возбудитель и Эпидемиология лейшманиоза
Лейшманиоз вызывается облигатными внутриклеточными простейшими рода Leishmania , относится к трансмиссивным зоонозам или антропонозам, передаётся от млекопитающих через укусы москитов или от человека человеку так же через укусы москитов. Инфицирование человека вызвано 21 из 30 видов, которые заражают млекопитающих. Они включают в себя L. Donovani, L. Infantum (L.chagasi ), L. Mexicana L.amazonensis и L.venezuelensis, L. tropica ; L. major ; L. aethiopica , и подрод Viannia включающий L. (V.) braziliensis , L. (V.) guyanensis , L. (V.) panamensis и L. (V.) peruviana. Все эти виды морфологически неотличимы и различаются антигенными и ферментными свойствами.
Распространение лейшманиоза в мире повсеместное, исключая Австралию и Антарктиду. Основное распространение в регионах с жарким климатом, возможно в городах, пустынях, тропических лесах. 90% висцерального лейшманиоза диагностируется в Индии, Бангладеш, Непале, Судане, Эфиопии и Бразилии. 90% кожного лейшманиоза диагностируется в Алжире, Афганистане, Иране, Саудовской Аравии, Сирии, Бразилии, Колумбии, Перу и Боливии. Распространению лейшманиоза способствует бедность населения, изменение климата и экологии, последние 2 фактора способствуют и расширению ареала обитания переносчиков. Переносчиками выступают десятки разновидностей насекомых подсемейства москитов для развития которых необходима влажная среда и наличие органики. Идеальными условиями для их развития могут быть норы животных. Некоторые животные могут длительно сохранять инфекцию в организме без вреда для собственного здоровья. Вспышки заболевания у человека наблюдаются при его экспансии в среду обитания таких животных- туризм, строительство, вырубка лесов, военные действия и пр. Висцеральная форма лейшманиоза может также передаваться при переливании крови или использовании зараженных игл. Врожденная инфекция крайне редка. В Средиземноморье и части Латинской Америки передача висцерального лейшманиоза обычно зоонозная (животное - москит - человек). Висцеральный лейшманиоз в Южной Азии и кожный лейшманиоз в Афганистане имеет, как правило, антропонозный (человек - москит - человек) путь передачи.
Географические виды заболевания.
Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) 1. Зоонозные: средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар), восточно-африканский (лихорадка дум-дум), кожно-слизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, носоглоточный лейшманиоз). 2. Антропонозный (индийский кала-азар). Кожный лейшманиоз 1. Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва). 2. Антропонозный (городской тип болезни Боровского, ашхабадская язва, багдадский фурункул). 3. Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия, болезнь Бреды). 4. Эфиопский кожный лейшманиоз.
Клинические проявления лейшманиоза
Кожная форма. Инкубационный период колеблется от нескольких недель до нескольких лет. Поражение может начаться как узелок в месте укуса, но в итоге образуется постепенно увеличивающаяся язва. При отсутствии вторичной бактериальной инфекции, поражения, как правило, не болезненны. Иногда наблюдается регионарное увеличение лимфоузлов- лимфаденопатия. Возможно спонтанное заживление язв, что может протекать до нескольких лет. Редко встречаются генерализованный и рецидивирующий кожный лейшманиоз. Первый проявляется образованием множественных узлов без образования язв, второй характеризуется длительно не заживающими и вновь образующимися язвами той же локализации. Кожно-слизистая форма. Возникает через несколько месяцев или лет после заживления первичной кожной язвы. Чаще всего причина паразиты группы L. Braziliensis. Изменения слизисто полости носа и рта настолько выражены, что могут привести к разрушению носовой перегородки и неба. Возможны внешние проявления в виде деформации лица и затруднения дыхания приводящие к смерти. Причиной развития кожно-слизистой формы может быть ослабление организма, недоедание, отсутствие медицинской помощи и несвоевременное лечение первичных язв.
Висцеральный лейшманиоз. Обычно вызывается L.donovani и L. infantum. Время от укуса москита до проявлений болезни в среднем от 2 до 6 месяцев, но может колебаться от 2 недель до более чем 2 лет. Начало острое с нарастанием симптомов в течение недель или месяцев. Характерна длительная лихорадка, недомогание, потеря веса, чувство переполненности живота, связанное со спленомегалией и гепатомегалией. В анализах отмечается гипергаммаглобулинемия и панцитопения с чем связано снижение иммунитета и присоединение вторичной инфекции, развитие кровотечений. Даже при лечении пациентов, летальность часто достигает 10% и выше. После перенесенного висцерального лейшманиоза до 60% пациентов приобретают так называемый пост-кала-азар кожный лейшманиоз (PKDL) в виде хронических эритематозных или гипопигментированных пятен, иногда прогрессирующих до узловой сыпи.
Диагностика лейшманиоза
Диагноз кожного лейшманиоза основывается на выявлении Leishmania при микроскопии препаратов биопсии, соскоба или материала полученного при бакпосеве содержимого язв. Так пункция костного мозга и последующая микроскопия позволяет выявить макрофаги содержащие лейшмании. Наиболее информативной является биопсия селезенки, но редко выполняется в связи с опасностью кровотечения. Большое значение имеет идентификация вида возбудителя, что возможно при использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР). Серологические тесты (иммунофлуоресцентный и иммуноферментный анализ) обладают высокой чувствительностью для висцерального лейшманиоза. Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией чувствительность серологических тестов низка в связи со снижением выработки антител, и требует подтверждения биопсийной микроскопией.
Лечение
Кожный лейшманиоз
Локализованный, кожный лейшманиоз не является угрожающим жизни состоянием. В зависимости от вида Leishmania, локализации и обширности поражения лечение проводится индивидуально. Некоторые язвы длительно заживают без лечения. Язвы вызванные L. braziliensis и L. panamensis не заживают самопроизвольно и представляют риск (<5%) развития кожно-слизистого лейшманиоза.
Препараты пятивалентной сурьмы (солюсурьмин, неостибозан, глюкантим и др.) по-прежнему применяются для лечения тяжелых форм лейшманиоза. Стандартный режим дозирования для кожного лейшманиоза составляет 20 мг / кг / сут внутривенно или внутримышечно в течение 20 дней.
Противогрибковые препараты ( флуконазол , кетоконазол , итраконазол) показали неоднозначную эффективность в зависимости от вида лейшмании и географической зоны распространения кожной формы. Клинические испытания показали эффективность следующих схем: флуконазол 200 мг в день в течение 6 недель для кожного лейшманиоза вызванного L. major, и кетоконазола в дозе 600 мг ежедневно в течение 28 - 30 дней для кожного лейшманиоза вызванного L. Mexicana, L. Panamensis и L. major. Некоторые данные указывают на эффективность высоких доз флуконазола (8 мг / кг в течение 4-6 недель) в отношении L. braziliensis .
Пентамидин изетионат используется в качестве терапии первой линии для L.guyanensis во Французской Гайане, но менее эффективен чем препараты сурьмы в отношении L. braziliensis.
Липосомальный амфотерицин назначается при отсутствии эффекта от других, менее токсичных препаратов, оптимальные дозировки не разработаны. Предлагается схема 0,25-1 мг/кг медленно внутривенно в 5% растворе глюкозы через день курсом до 8 нед.
Для местного лечения язв используют мази и повязки с паромомицином, мепакрином, мономицином, уротропином, сульфатом берберина, милтефозином, а так же обкалывания язвы растворами этих препаратов.
Висцеральный лейшманиоз
Пациенты с висцеральным лейшманиозом должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию. При отсутствии иммунитета токсичные препараты против лейшманий могут оказаться малоэффективными. Вич инфицированные должны получать соответствующую терапию.
При отсутствии лечения летальность от висцерального лейшманиоза (кала-азар) составляет> 90 процентов. Так же следует проводить патогенетическую терапию осложнений заболевания- анемии, геморрагические осложнения, вторичной инфекции.
Липосомальный амфотерицин В имеет высокий терапевтический в дозах 3 мг / кг в дни 1-5, 14 и 21 (общая доза 21 мг / кг). Больным с ВИЧ общую дозу по такой же схеме следует увеличить до 40-60 мг / кг.
Препараты пятивалентной сурьмы, натрия стибоглюконат и меглумина антимониат применяют в дозах 20 мг / кг / сут внутривенно или внутримышечно в течение 28 до 30 дней.
Амфотерицина дезоксихолат обладает высокой эффективностью в дозах от 0,75 до 1,0 мг / кг в день в течение от 15 до 20 дней или от 0,75 до 1,0 мг / кг через день в течение 30 до 40 дней, но обладает высокой нефротоксичностью и другими побочными эффектами.
Из новых препаратов паромомицин и милтефозин.
