А. В. Покровский, 1979 г. Хронические нарушения висцерального кровообращения - это заболевание, для которого характерны ишемические расстройства кровообращения органов брюшной полости, вызванные нарушениями проходимости висцеральных артерий вследствии экстра - или интравазальных причин.
Вследствие нарушения поступления артериальной крови к тканям возникает их ишемия, что характерно для всех тканей организма, будь то миокард или мышцы нижних конечностей. Прогрессирование хронической ишемии органов брюшной полости происходит и за счет развивающегося в последующем синдрома обкрадывания при котором сформированные коллатерали «забирают на себя» основную массу кровотока.
Следует различать острую и хроническую ишемию кишечника. Острая ишемия это ургентная патология возникающая, как правило, вследствие тромбоза мезентериальных сосудов, и, порою требующая неотложных оперативных вмешательств.
В настоящей статье будет рассмотрена хроническая ишемическая болезнь кишечника, её патогенез, клинические проявления и способы лечения.
Распространенность ишемии органов брюшной полости.
К сожалению, в связи с многообразием клинических проявлений патологии сложно установить истинный размах проблемы. Малая изученность заболевания, маскирующиеся симптомы и проявления под другие заболевания, зачастую элементарное нежелание обращать и помнить о возможности подобных проблем со стороны медперсонала позволяют патологии длительно существовать и прогрессировать. Однако количество больных с нарушением кровообращения органов пищеварения, по мере изучения заболевания, увеличивается. Это объясняется многообразием клинических проявлений, сложностью диагностики, незнанием некоторых особенностей. Впервые описана патология в 1843 году (Tiedeman). По статистике стенозирование чревных артерий встречается в 20-45% случаев, верхней брыжеечной артерии в 30% (Dewgan C.). Отмечена закономерность, что нарушение проходимости чревного ствола чаще обусловлено анатомическими особенностями, верхняя брыжеечная артерия чаще поражается при аорто- артериите, а нижняя брыжеечная при атеросклерозе.
Физиология кровоснабжения органов брюшной полости
Основная доля кровоснабжения органов брюшной полости осуществляется чревным стволом, верхней и нижней брыжеечной артерией и венами. Объем циркулирующей крови в этих системах составляет до 40 % от всей циркулирующей в организме крови.
См. анатомия кровообращения >>>
Кровоснабжение органов брюшной полости осуществляется тремя основными артериальными стволами: чревная артерия, верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Сетью коллатералей и анастомозов между ними осуществляется компенсация кровотока при отсутствии нормального течения крови по магистралям. Коллатерали представлены наддвенадцатиперстной и позадидвенадцатиперстной артериями, передними и задними веточками нижней панкреато-дуоденальной артерии, образующими переднюю и заднюю панкреато-дуоденальные аркады; Риоланова дуга представляет собой анастомоз между верхней и нижней брыжеечными артериями в брыжейке толстой кишки; нижняя ободочная артерия связана с внутренней половой артерией. Следует учитывать сеть мелких коллатералей.
Причины возникновения ишемии кишечника
Экстравазальные факторы:
Внешнее воздействие на указанные сосуды может осуществляться ножками серповидной связки диафрагмы, опухолевидными образованиями расположенными в области сосудов, ганглиями нервных сплетений. Нарушения висцерального кровоснабжения могут возникать при анатомических особенностях отхождения сосудов от аорты- низко или высоко, с перегибами или дополнительной компрессией прилежащими органами.
Интравазальные факторы:
Внутрисосудистые изменения приводящие к сужению и окклюзии просвета. Это атеросклеротические отложения и изменения в стенках сосуда происходящие при аорто-артериите.
Патологическая анатомия.
При нарушениях проходимости магистральных артерий в процесс кровоснабжения включаются коллатерали и компенсируют ишемию органов. Со временем мелкие артерии увеличиваются в диаметре и полностью компенсируют развившиеся нарушения. К сожалению, в силу определенных обстоятельств- генерализованный атеросклероз, анатомические особенности (нр. отсутствие дуги Реолана) и пр.- не всегда удается компенсировать ишемию висцеральных органов, и, клинические проявления болезни выражены и прогрессируют.
Патогенез.
Функционирование органов пищеварения зависит от сложной системы взаимодействия рецепторных, железистых и ферментных систем и нервно-мышечного регулирования. Ишемизация органов приводит в начальных стадиях процесса к разобщению цепи взаимодействия, а в дальнейшем к атрофическим и дистрофическим изменениям слизистых и железистого аппарата. Снижение выработки ферментов приводит к нарушению расщепления белков, углеводов и в особенности жиров и в результате к снижению абсорбции в кишечнике. Так же нарушается перистальтика, развивается метеоризм кишечника и присоединяются запоры.
Как проявляются нарушения кровоснабжения органов
Клинические проявления характеризуются, прежде всего, болевым синдромом. Боли в животе возникают после приема пищи, в зависимости от уровня стеноза возможна локализация в эпигастальной или параумбиликальной области и в зависимости от выраженности стеноза наблюдается большая или меньшая продолжительность и интенсивность спастических болей.
На ранних этапах заболевания возможны диспептические явления и диарея, в дальнейшем поносы сменяются метеоризмом и запорами.
Нарушения пищеварения отражаются общим прогрессирующим похуданием.
Клиническая картина развивается при декомпенсации кровообращения, т.е. при заметной ишемии, что бывает при стенозе двух из трех главных артерий на 50 %.
Исследования для подтверждения диагноза
Диагностика патологии основывается на клинических данных, данных анамнеза, безуспешности консервативного лечения предполагаемой другой патологии.
При физикальном обследовании пациентов следует обратить внимание на вероятность в 78% случаев выявления систолического шума в эпигастрии при стенозе чревного ствола и в 50% случае при стенозе верхней брыжеечной артерии, что при отсутствии сердечно-сосудистой патологии и соответствующих клинических данных должно наталкивать на мысль о наличии нарушений кровообращения органов брюшной полости.
Лабораторная диагностика, копрологическое исследование выявляет не переваренную клетчатку, мышечные волокна, нейтральные жиры.
Следующим этапом обследования следует провести ультразвуковое сканирование аорты и ветвей. Исследование следует проводить натощак и при повышенной пневматизации кишечника после специальной подготовки. При наличии стенозов у пациентов натощак выявляется повышение максимальной систолической скорости потока через зону сужения со значительным спектральным расширением, постстенозной турбулентностью и относительно выраженным диастолическим потоком. Исследование следует повторять после приема пациентом завтрака, поскольку у большинства больных натощак наблюдается нормальный поток, и для выявления патологии необходимы провокационные тесты.
Рентгеноконтрастная диагностика является основным методом исследования. Выполняется аортография брюшного отдела в 2х проекциях и селективная ангиография висцеральных артерий. Выделяют прямые и косвенные признаки.
К прямым относят видимые непосредственно в сосуде изменения стенозирующего и окклюзирующего характера и нарушения топографического соотношения сосудов. Это могут быть тени начального отдела артериального ствола, полный «обрыв» сосуда, приближение чревной артерии к верхней брыжеечной артерии и наличие острого угла между чревной артерией и аортой.
К косвенным признакам относятся: 1. Наличие четко выраженных и расширенных коллатералей между бассейнами чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. 2. Симптом ретроградного контрастирования артериального ствола. 3. Постстенотическое расширение артериального ствола. 4. Отсутствие ретроградного заброса контрастного вещества в аорту при селективной катетеризации стенозированной висцеральной артерии.
В настоящее время для диагностики патологии сосудов возможно использование КТ и МРТ со специальной программной видеообработкой или внутривенным контрастированием.
Дифференциальная диагностика проводится с опухолью желудка, печени, поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, язвенной болезнью, аневризмой брюшной аорты.
