Острое хирургическое заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в червеобразном отростке, и, проявляющееся болями в животе, общей интоксикацией, лихорадкой, диспепсическими явлениями.
Сложилось мнение, что острый аппендицит легкая патология, и многие не придают большого внимания своевременному обращению за медицинской помощью. Однако любой хирург испытывает особый трепет к больным с подозрением на острый аппендицит. Причина тому, многоликость заболевания, разнообразие клинических проявлений, постоянное напряжение в отношении таких пациентов, как на этапе диагностики, так и в послеоперационном периоде. Следует отметить, что летальность от острого аппендицита до настоящего времени составляет от 0,2 до 10 %. Количество осложнений и диагностических ошибок, несмотря на достигнутые успехи медицины, по прежнему велико.
Причина развития:
Заболевание начинается часто без видимых причин, среди полного благополучия. Нередко начало связано с прошедшим накануне застольем- употребление грубой пищи, алкоголя, вероятно нарушают защитные силы организма и активизируют микрофлору находящуюся в просвете отростка. Большую роль играют анатомо-топографические особенности расположения и формы аппендикса. Различают обычное расположение, тазовое, подпеченочное, ретроцекальное, ретроперитонеальное. Значение имеет длина отростка и его диаметр, нередко встречаются длинные и расширенные на вершине, и узкие у основания. В таких органах застаивается содержимое, нарушаются нормальные условия, возможно образование каловых камней. Расположение отростка в виде крючка, дополнительные его перегибы, так же способствуют развитию воспалительного процесса. Часто встречается глистная инвазия.
Как проявляется:
Клинические проявления широко вариабельны и зависят от особенностей пациента ( возраст, физическое развитие, наличие сопутствующих хронических заболеваний и пр.) и срока от начала заболевания. Течение болезни имеет определенную этапность. В начале, когда происходит воспаление внутреннего слоя отростка- слизистой- появляются боли в эпигастральной или мезогастральной области ("под ложечкой" и в области пупка), возможна тошнота, рвота, общее недомогание, невысокая температура. Боли обусловлены раздражением эпигастрального и мезогастрального нервного сплетений патологической импульсацией из очага воспаления, что является неспецифической реакцией на любой непорядок в брюшной полости. Характер болей- умеренной интенсивности, постоянные, изнуряющие, тупые. Тошнота и рвота в большей степени рефлекторные. В дальнейшем, когда воспаление распространяется на другие слои стенки отростка появляются боли непосредственно в проекции расположения аппендикса (в идеале в правой подвздошной области). Это уже обусловлено воспалением брюшины покрывающей отросток. При этом боли в верхних отделах живота могут полностью пройти. Различают катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит в зависимости от выраженности этапной деструкции стенки отростка. В зависимости от выраженности изменений в органе происходят изменения и в полости брюшины. В начале это локальная реакция брюшины в виде местного перитонита, в дальнейшем более широкое распространение изменений, полное разрушение стенки отростка- перфорация- приводит к развитию гнойного перитонита. Наблюдаются симптомы раздражения брюшины. С течением времени ухудшается и общее состояние. Повторяется тошнота и рвота уже как ответ на нарастающую интоксикацию, повышается частота сердечных сокращений, присоединяется сухость во рту, гипертермия. При близком расположении очага воспаления к мочевыводящим органам возможно учащенное мочеиспускание, к сигмовидной и прямой кишке возможен понос.
Какие осложнения:
Все осложнения можно разделить на дооперационные и послеоперационные. Чаще всего осложнения связаны с несвоевременным обращением за медицинской помощью, и очень редко с погрешностью при постановке диагноза и во время операции.
Аппендикулярный инфильтрат- с самого начала болезни защитные механизмы организма стремятся отграничить воспалительный процесс в брюшной полости, к отростку подпаиваются сальник, петли тонкой и толстой кишки. Нередко при поступлении (от начала заболевания 3 и более сутки) у пациента можно определить болезненное образование в правой подвздошной области. При отсутствии признаков формирования абсцесса (гнойника) и признаков перитонита проводится безоперационное лечение, а операция выполняется в плановом порядке не ранее чем через 3 месяца. В случае если инфильтрат выявлен во время операции не всегда удается удалить отросток и операция заканчивается тампонированием зоны инфильтрата брюшной полости. Тампоны постепенно удаляются к 7-10 суткам после операции, аппендэктомия производится планово не ранее чем через 3 месяца после предварительного обследования.
Аппендикулярный абсцесс и эмпиема червеобразного отростка- накопление жидкого гноя в инфильтрате или в самом отростке соответственно. В первом случае- как продолжение формирования инфильтрата, во втором- состояние предшествующее перфорации стенки отростка. Оба осложнения грозят развитием гнойного перитонита. В диагностике очень помогает ультразвуковое исследование, позволяющее выявить жидкостной компонент в инфильтрате. Наличие гнойника в инфильтрате является показанием к операции. Эмпиема наблюдается и без инфильтрата.
Тифлит- воспаление купола слепой кишки. Создает трудности при укрытии культи удаленного отростка, что в послеоперационном периоде может привести к несостоятельности культи отростка и развитию калового перитонита.
Абсцесс культи отростка- осложнение после операции. Формируется практически всегда, но в большей части случаев либо небольших размеров и не имеет клинического значения, либо самопроизвольно вскрывается в просвет слепой кишки. Редко вскрывается в брюшную полость с развитием перитонита. Требуется повторная операция- лапаротомия. Таким пациентам выражаем глубокое сожаление.
Пилефлебит, послеоперационное кровотечение в брюшную полость, пр.- пред- и послеоперационные осложнения встречаются редко и хорошо бы ВАМ с ними не встречаться.
Какие операции:
Диагностическая лапароскопия- при неясности диагноза, позволяет детально осмотреть женскую половую сферу, диагностировать другую патологию, перейти к эндоскопическому удалению аппендикса. Выполняется под общей анестезией. К сожалению не всегда позволяет достоверно установить диагноз ( даже по косвенным признакам).
Лапароскопическая аппендэктомия- выполняется под общей анестезией. Через небольшие разрезы кожи и проколы других слоев передней брюшной стенки (3 или 4 шт.) в брюшную полость вводится оптика и специальные инструменты диаметром 5-10 мм. Отросток мобилизируется , отсекается, культя его либо клипируется, либо утягивается (лигируется) специальной петлей, либо ушивается механическим швом. К сожалению не всегда удается выполнить подобную операцию, особенно при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка.
Аппендэктомия классическая- позволяет выполнить аппендэктомию в 100 %, и, при необходимости расширить рану. Разрез кожи может быть небольшим, от 3-4 см., по линии бикини, что по косметичности сопоставимо с лапароскопическим способом. Культя отростка погружается в кисетный и Z- образный швы, создавая надежное её укрытие. Брыжеечка отростка содержащая питающие сосуды прошивается и перевязывается.
Диагностика
Общий анализ крови позволяет выявить повышение лейкоцитов, что свидетельствует о воспалительной реакции. Реакция не специфическая, и указывает лишь на наличие воспаления. УЗИ позволяет выявить наличие жидкости, и изменения в отростке, но не всегда. Диагностическая лапароскопия- позволяет уточнить диагноз, выполнить необходимую операцию.
Важно: Сохраняющиеся боли более 6 часов, их указанная выше миграция, ухудшение самочувствия- требуется обращение за медицинской помощью. Не занимайтесь самолечением, особенно следует категорически избегать приема обезболивающих препаратов и антибиотиков. Очистительные клизмы при подозрении на острый аппендицит противопоказаны. Раннее обращение за медицинской помощью позволит избежать осложнений и легче перенести операцию.
