ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или рефлюкс эзофагит) выходит на первый план среди всей патологии ЖКТ и может явиться причиной формирования пищевода Барретта и развития рака. Пищеводом Барретта в настоящее время принято считать предраковое изменение слизистой оболочки дистального отдела пищевода, развивающееся вследствие хронического гастроэзофагеального или дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, при этом нормальный сквамозный эпителий пищевода замещается на цилиндрический эпителий, размер изменений любой площади и имеется гистологическое подтверждение неполной кишечной метаплазии (замещение). Метаплазия может быть тонко- и толстокишечная, выявляются клетки слизистой тонкой или толстой кишки соответственно. В настоящее время считавшиеся ранее тождественными понятия «тонкокишечная метаплазия – полная», а «толстокишечная- не полная» не должны использоваться для характеристики метаплази. Это объясняется тем, что даже при полной метаплазии не обнаруживается весь спектр клеток, характерных для тонкой кишки, а также нередко встречается смешанного типа кишечная метаплазия. С позиций современного понимания процесса метаплазии как адаптивной перестройки на иной клеточный фенотип - более приспособленный к изменившимся условиям окружения, полную метаплазию можно рассматривать в качестве начального этапа такой перестройки, а неполную - как нарушение процессов дифференцировки в данной клеточной линии. Таким образом, понятия полная и неполная метаплазия характеризуют полноту воспроизведения кишечного фенотипа клеток, а термины тонко- и толстокишечная - отражают специализацию. Главным диагностическим признаком кишечной метаплазии является наличие бокаловидных клеток, встречающихся при всех подтипах кишечной метаплазии, в то время как тип муцинов, продуцируемых этими клетками, диагностического значения не имеет. При полной кишечной метаплазии муцины не обнаруживаются, типичным же является наличие выраженной щеточной каймы. Для выявления подтипов кишечной метаплазии имеет значение присутствие цилиндрических клеток с различными вариантами образования муцинов. Таким образом, наиболее часто используемым практическим подходом к классификации является разделение кишечной метаплазии по характеру гистохимической детекции муцинов в цилиндрических клетках на 3 группы: I - полная (цилиндрический клетки муцинов не содержат, выявляются щеточная каемка и клетки Панета); II - неполная (цилиндрические клетки содержат кислые сиаломуцины); III - неполная толстокишечная (цилиндрические клетки содержат сульфомуцины).
История изучения и определения ГЭРБ и пищевода Барретта.
1950 г. – Норманн Барретт – описал врожденный короткий пищевод с интраторакально расположенной частью желудка.
1953 г. Эллисон и Джонстон показали, что интраторакальная часть желудка соответствует пищеводу, т.к. не имеет мышечной структуры желудка и перитониального покрытия, но имеет мышечную и слизистую оболочки, характерные для пищевода. Также отметили связь между присутствием цилиндрического эпителия и наличием хиатальной грыжи и рефлюксного эзофагита, но склонялись к тому, что цилиндрический эпителий – это врожденное состояние, т.е. эктопия.
1957 г. Барретт признал термин «нижняя часть пищевода, выстланная цилиндрическим эпителием».
1959 г. Морш доказал воспалительный характер и причину метаплазии
1970 г. Бремнер в эксперименте на собаке реэпителизировал слизеобразующими цилиндрическими клетками сегмент пищевода лишенный сквамозной слизистой. И только после этого Барретт признал, что при несостоятельности кардии развивается хронический гастроэзофагеальный рефлюкс и как следствие плоский неороговевающий эпителий пищевода может быть слущен и полностью замещен цилиндрическими клетками.
В 80-х годах эндоскопическая техника не позволяла точно показать где заканчивается желудок и начинается пищевод при наличии хиатальной грыжи и эзофагитах, и поэтому введено правило 3-х сантиметров. Заключение о наличии пищевода Барретта устанавливалось при наличии цилиндрического эпителия выше желудочно-пищеводного перехода на протяжении больше 3 см.
1976 г. стали обращать внимание на гистологический характер цилиндрической слизистой оболочки при пищеводе Барретта. Паулл с соавторами показал, что такая слизистая оболочка представляет мозаику из трех вариантов гистологической картины:
1-слизистая оболочка кардиального типа с фовеолярной поверхностью
2-слизистая оболочка фундального типа, содержащая главные и обкладочные клетки
3-слизистая оболочка кишечного типа, имеющая ворсинчатую поверхность, слизистые гланды и бокаловидные клетки.
Хагит предположил, а Скиннер и Рейд подтвердили, что только кишечный тип цилиндрической слизистой является единственным гистологическим вариантом метаплазии в пищеводе, приводящим к озлокачествлению.
90-ые годы. В связи с улучшением методов визуализации стало возможным дифференцировать эрозивные эзофагиты от коротких (до 3 см) «языков» цилиндрического эпителия. Биопсия этих языков и слизистой на уровне кардии при нормально выглядящей Z –линии у ряда пациентов с ГЭРБ показала наличие неполной кишечной метаплазии, у которой присутствует потенциал канцерогенеза.
Алгоритм диагностики и лечения пищевода Барретта>>>
Распространенность Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта.
Кто из нас не испытывал изжогу? У некоторых она возникает с удручающей регулярностью. Практика показывает, что в наши времена при эндоскопии практически у каждого обследуемого выявляются признаки ГЭРБ, более или менее выраженные. Причина развития ГЭРБ это тема отельной статьи. В рамках нашего повествования интересна частота пищевода Барретта:
-При традиционном определении, предусматривающем 3 см цилиндрической слизистой выше гастроэзофагеального перехода, распространенность пищевода Барретта колеблется от 0,45 % до 2,2% от общего числа пациентов, прошедших ЭГДС.
- 12% среди пациентов, с признаками рефлюкса.
- 32% если не учитывать правило 3 см.
Статистика рака пищевода и причины увеличения АП.
Вероятность развития аденокарциномы с пищеводом Барретта по данным J.P. Waring в 30-40 раз больше, чем в общей популяции, индекс малигнизации 20-30%.
За 20 лет с 1970 года в США, Дании, Австрии, Новой Зеландии, Европе отмечается прирост аденокарциномы пищевода (АП).
АП чаще встречается в возрастной группе между 55 и 65 годами. Мужчины в 6-8 раз больше подвержены АП.
Рост АП связывают с несколькими причинами: - увеличение индекса массы тела при росте социально-экономического статуса; - эрадикационная терапия H.pylori среди пациентов с доминирующим фундальным гастритом (тело желудка основная кислотпродуцирующая зона) может привести к увеличению секреции кислоты, т.к. H.pylori кроме увеличения содержания гастрина в крови и соответственно повышения кислотной секреции еще производит кислотно-подавляющие белки и мощный ингибитор кислотной секреции – интерлейкин 1 b;
-эффект переклассификации между 1970-1980гг некоторых случаев аденокарциномы желудка неустановленной локализации в аденокарциному кардии или АП.
Патогенез развития пищевода Баретта.
Длительная экспозиция желудочного сока и желчи приводит к повреждению слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода. Далее возникают адаптационные реакции многослойного, плоского (сквамозного) эпителия пищевода в виде увеличения локального эпидермального фактора роста, увеличения эпителиального пласта и образования очагов «сворачивания» сквамозного эпителия. Вследствие этого полипотентные стволовые клетки базального слоя слизистой пищевода приобретают поверхностное положение и в зависимости от рН происходит их дифференцировка - при кислом рН в клетки фундального или кардиального типа, при щелочной рН в кишечный эпителий.
