Актуальность проблемы заключается в увеличении случаев интраоперационных осложнений при проведении операций при желчнокаменной болезни (ЖКБ), связанных как с осложненным течением заболевания, так и с аномалиями строения желчевыводящей системы и её кровоснабжения.
С одной стороны внедрение в хирургическую практику лапароскопических операций позволило увеличить количество оперированных и избавленных от недуга пациентов, позволило сократить сроки нетрудоспособности и стационарного лечения, позволило уменьшить боли и кровопотерю у больных перенесших лапароскопическую холецистэктомию. С другой стороны бездумный, типовой подход к пациентам страдающим ЖКБ, ошибки при подготовке к операции, недостаточное обследование больных и неосмотрительные манипуляции во время операции приводят, порою, к тяжелым осложнениям и трагическим последствиям.
Осложненное течение ЖКБ и аномалии развития желчевыводящих путей и их кровоснабжения.
Осложнения в течении желчекаменной болезни:
Миграция конкрементов, холедохолитиаз, механическая желтуха – часто встречающееся осложнение, тактика лечения заключается в удалении конкрементов (РПХГ с ПСТ) с последующей холецистэктомией.
Образование внутренних биллиодигестивных свищей и свищей между желчным пузырем и общим печеночным или общим желчным протоками (синдром Мириззи). В первом случае конкремент, обычно крупный, формирует пролежень в стенке пузыря, перфорирует его стенку, пенетрирует в стенку прилежащего органа кишечной трубки (кишка или реже желудок) вываливается в просвет ЖКТ и вызывает высокую кишечную непроходимость. Во втором случае свищ образуется между желчевыводящими структурами, происходит нарушение пассажа желчи в кишку и развивается желтуха и/или холангит. Синдром Мириззи не часто, но встречается в хирургической практике и, как правило, является ведущей причиной интраоперационных осложнений.
Холангит - патология характеризуется воспалением желчных протоков, острые, гнойные процессы сопровождаются высокой лихорадкой, интоксикацией, быстрым прогрессированием, образованием абсцессов печени, генерализацией инфекционного процесса.
Кисты желчных протоков – патология окончательно не изученной этиологии. Чаще врожденная патология, но имеются данные и о вторичном образовании кист на фоне воспалительных процессов и рубцевания в желчевыводящей системе. Наиболее вероятно, что необходимо несколько факторов для образования кист, в том числе и врожденные аномалии.
Аномалии строения желчевыводящей системы и системы кровоснабжения гепатобиллиарной зоны.
Вариантов врожденных аномалий протоков и сосудов велико, классифицировать их пытались разные авторы, для осознания разнообразия достаточно посмотреть приведенные изображения. Поврежденные протоки всегда сложно диагностировать и реконструировать, последствия могут оказаться трагическими для пациента. Повреждение сосудов характеризуется активным кровотечением, большой кровопотерей и сложностями в достижении гемостаза – сосуды относительно небольшие, расположены в рыхлой клетчатке, плохо визуализируются для прицельной перевязки или коагуляции.
Кисты желчных протоков – повторяемся – в большинстве случаев врожденная патология, диагностируется к 10 годам, но встречаются и у взрослых. В отдельную нозологию выделяется 5 тип кистозных изменений - болезнь Кароли.
Способы снижения количества диагностических ошибок и повреждения протоков во время операции.
Один из основных принципов медицины – не навреди. Приступая к лечению любого пациента с любой патологией врач должен четко представлять особенности патологии, особенности пациента, возможности диагностики, лечения и ухода. Тем более приступая к оперативной хирургической практике необходимо соответствующим образом «обставиться», т.е. обеспечить все необходимое.
УЗИ или ультразвуковое исследование – высоко эффективный метод обследования, позволяет определить состояние структур, наличие конкрементов, при цветовом картировании дифференцировать сосудистые структуры, но не всегда имеет 100% диагностическую ценность. Исследование включено в стандарты оказания медпомощи.
КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография), методы с высокой диагностической ценностью, а при сочетании с контрастированием информативность повышается. Современный метод виртуальной обработки полученной информации – магнитно-резонансная панкреато-холангиография (МРПХГ или MRСP) – неинвазивная альтернатива ретроградной панкреато-холангиографии и вполне сопоставима по информативности. Методы дорогостоящие, не всегда доступные. Автор этой статьи уверен, что методы должны быть включены в стандарты обследования больных с ЖКБ.
Ретроградная панкреато-холангиография (РПХГ) – эндоскопический и рентгеновский метод исследования. Малоинвазивный. Высокоинформативный. Позволяет устранить препятствие оттоку желчи – рассечение большого дуоденального сосочка (папиллосфинктеротомия, ПСТ), извлечение конкрементов, установка стентов. Из недостатков – не всегда удается и возможны тяжелые осложнения.
Чрескожное, чреспеченочное дренирование желчных протоков под контролем УЗИ – метод активно внедряется в последние десятилетия. Под контролем УЗИ производится пункция внутрипеченочных желчных протоков, далее в протоки заводится проводник и дренажная трубка. Возможно дальнейшее рентгеновское контрастирование биллиарного дерева, проведение проводника в 12 перстную кишку для последующего проведения РПХГ.
Интраоперационная холангиография – рентгеновский метод исследования. Во время операции, при наличии анатомических особенностей возможно введение в протоки рентгенконтрастного вещества и серия снимков. Современные хирурги почему-то пренебрегают методом, а совсем недавно обязательной была возможность его выполнения в желчной хирургии.
