Митральный стеноз (МС) практически всегда связан с ревматическими пороками сердца.
Возможно также врожденное сужение митрального клапана, стеноз его при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, при предсердной миксоме, карциноиде и бактериальном эндокардите. Увеличение объема плазмы крови при беременности приводит к повышению нагрузки на левое предсердие и желудочек. Сужение митрального клапана приводит к уменьшению сброса крови из легочного круга кровообращения, повышению давления в нем и в тяжелых случаях к развитию отека легких. Более легкими проявлениями митрального стеноза будет появление симптомов одышки, ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки. Повышение частоты сердечных сокращений, наблюдаемое во время беременности, уменьшает диастолическое время заполнения полостей сердца, что опять же увеличивает давление в левом предсердии и легочных венах. Повышение давления в левом предсердии может спровоцировать предсердную аритмию, что уменьшает диастолическое время заполнения левых отделов еще больше и еще больше увеличить давление в легочном кругу кровообращения. Риск осложнений для матери с митральным стенозом велик, но материнская смертность наблюдается в 1 % случаев и как правило при тяжелом стенозе или сердечной недостаточности IV NYHA. Для плода осложнения включают преждевременные роды и внутриутробное ограничение роста. Вероятность смерти плода возрастает до 30% при функциональной сердечной недостаточности у матери IV класса по NYHA. Лечение и мониторинг женщин с митральным стенозом должен включать снижение частоты сердечных сокращений и давления в левом предсердии, ограничение физической активности и прием блокаторов бета-адренорецепторов. Пациенткам с фибрилляцией предсердий назначение дигоксина и других сердечных гликозидов позволит контролировать частоту сокращений. Из блокаторов кальциевых каналов предпочтителен верапамил нежели дилтиазема. Ограничение потребление соли, жидкости и прием диуретиков способны уменьшить нагрузку на сердце за счет уменьшения объема плазмы крови, но следует помнить, что форсированный прием диуретиков приведет к гиповолемии и снижению маточно-плацентарной перфузии.
Пациенткам с выраженными симптомами митрального стеноза показано выполнение чрескожной баллонной митральной вальвулопластики во втором триместре беременности. Эта процедура является предпочтительной относительно открытой комиссуротомии, поскольку результат достаточно благоприятный при последующих родах и для развития плода. Открытая комиссуротомия приводит к преждевременным родам и гибели плода в 10-30 % случаев. Комиссуротомия показана лицам с тяжелым митральным стенозом, невосприимчивым к оптимальной медикаментозной терапии и с противопоказаниями для проведения чрескожной болоной митральной вальвулопластики. Ультразвуковые исследования для мониторинга роста плода рекомендуются ежемесячно. Фетальный мониторинг с non-stress тестом и определением уровня амниотической жидкости следует проводить у женщин с плохим функциональным статусом или во время любых острых изменений симптомов у матери.
Вагинальные роды для беременных с пороками клапанов сердца предпочтительнее кесарева сечения и достаточно хорошо переносятся. Медикаментозная поддержка должна быть направлена на исключение резких изменений гемодинамики и тахикардии. Эпидуральная анестезия во время родов позволит предотвратить катехоламин индуцированную тахикардию (исключение болей). Эпидуральная анестезия лучше спинальной, поскольку блокада боли наступает медленнее, продолжительнее и, следовательно, изменения гемодинамики контролируются лучше. Кесарево сечение выполняется только по акушерским показаниям.
Хроническая митральная регургитация
Возвратный ток крови через митральный клапан, т.е. его недостаточность (или несостоятельность), как правило, хорошо переносится во время беременности в связи с уменьшением системного сосудистого сопротивления. При отсутствии клинических симптомов патология не требует специфической терапии во время беременности. При наличии симптоматической дисфункции левого желудочка с гемодинамическими нарушениями назначаются диуретики, сердечные гликозиды (дигоксин), гидралазин и нитраты. Хирургическое лечение, в том числе и протезирование митрального клапана связано с высоким риском потери плода и должно рассматриваться только у пациентов с тяжелыми симптомами, не поддающимися медикаментозной терапии.
Аортальный стеноз
Стеноз аортального клапана у молодых женщин развивается вследствие поражения при ревматизме или является врожденной аномалией (например, двустворчатый аортальный клапан). У большинства из них, с умеренным стенозом, течение беременности благоприятное. Риск сердечных и акушерских осложнений возникает при тяжелом стенозе. Сердечные осложнения у больных с аортальным стенозом включают сердечную недостаточность (7%), аритмии (2,5%) и ишемические эпизоды (2,5%). Во время беременности увеличивается сердечный выброс, а стеноз аортального клапана препятствует прохождению увеличенного объема крови в аорту из левого желудочка, что приводит к его расширению, гипертрофии миокарда и, в конечном итоге, к недостаточности. Увеличение частоты сердечных сокращений в третьем триместре может спровоцировать ишемию – усиленно работающей мышце будет не хватать кислорода. Потенциальные акушерские осложнения включают преэклампсию, гипертонию, преждевременные роды, недоразвитие плода и рождение ребенка с малым весом. В третьем триместре беременности у таких матерей следует УЗИ контролировать рост плода. У беременных с врожденным пороком аортального клапана риск рождения ребенка с пороком сердца составляет 4%. Эхокардиография плода на 20-22 неделе беременности позволит это определить. Риск беременности у таких пациенток остается велик, идеальным вариантом является хирургическое лечение порока до беременности. При выраженных симптомах аортального стеноза следует определиться с прерыванием беременности. Анестезия во время родов приводит к снижению преднагрузки и постнагрузки. Пациентки должны быть проинформированы относительно материнских рисков беременности.
Хроническая недостаточность аортального клапана
Причиной аортальной регургитации у молодых женщин может быть врожденный двустворчатый аортальный клапан, расширение кольца аорты (например, при синдроме Марфана ) или перенесенный эндокардит. Снижение системного сосудистого сопротивления во время беременности уменьшает объем регургитации крови. Недостаточность аортального клапана может быть компенсирована ограничением приема соли, назначением диуретиков, приемом вазодилататоров (гидралазин или нифедипин). Тяжелая недостаточность аортального клапана увеличивает недостаточность левого желудочка и риск неблагоприятных исходов беременности. Хирургическое лечение недостаточности аортального клапана следует проводить либо до зачатия, либо после родов. Синдром Марфана способствует расширению аортального клапана во время беременности. Пациентки с синдромом Марфана, равно, как и все остальные с патологией клапана аорты требуют всестороннего мониторинга гемодинамики до зачатия и на протяжении всей беременности.
Протезирование клапанов сердца при беременности
Операции по замене клапанов сердца следует проводить до или после беременности, поскольку во время беременности подобные операции сопровождаются высоким риском потери плода. Сами искусственные клапаны во время беременности несут риски развития тромбоэмболии, разрушения конструкции клапана, риски вторичных кровотечений и инфекции. Женщины с механическими протезами клапанов сердца требуют пожизненной антикоагулянтной терапии для предотвращения тромбоза клапана. Женщины с биопротезами клапанов не требуют антикоагулянтов, однако существует вероятность повышенного износа клапана в связи с увеличением объема пропускаемой крови при беременности. Долговечность биопротезов клапанов составляет около 10 лет. Тромбоз клапана опасен для жизни. Антикоагулянты препятствуют образованию тромбов, но проникают через плаценту и могут приводить к кровоизлияниям у плода. Пациентки обычно принимают Варфарин, взамен которого рекомендуется применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) от 6 до 12 недели беременности, затем до 36 недели вновь возможен переход на варфарин, и далее вновь гепарин. Некоторые авторы рекомендуют весь период беременности применять низкомолекулярные гепарины. Ранняя диагностика беременности позволит своевременно перейти от варфарина к гепарину. Дозы НМГ 1mg/kg дважды в день с обязательным контролем анти- Xa фактора, уровень которого следует поддерживать в пределах 1,0-1,2 ед / мл. Хорошим показателем баланса коагуляция-антикоагуляция является показатель АЧТВ.
