Боли при грыже живота, ущемленная грыжа, тактика лечения, удаление грыжи через проколы.

Грыжа живота это дефект передней брюшной стенки- слабое место врожденного или приобретенного происхождения (грыжевые ворота), и, собственно грыжевое выпячивание состоящее из грыжевого мешка с предлежащей жировой клетчаткой.

В силу анатомических особенностей человеческого организма имеются типичные места выхода грыж. Под действием производящих факторов- повышенное внутрибрюшное давление- через слабое место начинает выпячиваться брюшина.  В образовавшийся грыжевой мешок могут попадать органы  брюшной полости. Приобретенные слабые места образуются при травмах и оперативных вмешательствах, а производящие факторы возникают при физических нагрузках связанных с напряжением мышц живота, при кашле и запорах. Различают также истинные и ложные грыжи в зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка- выпячивание может быть образовано только жировой клетчаткой.

Почему болит  грыжа, показания к операции.

Боли при формирующихся (увеличивающихся) грыжах возникают вследствие расширения грыжевых ворот. Под действием увеличивающегося давления в брюшной полости объем грыжевого мешка и его содержимого также увеличивается, растягиваются структуры составляющие дефект брюшной стенки. Это и вызывает боль, как правило, усиливающуюся к концу дня или при физических нагрузках и уменьшающуюся после вправления содержимого и после ночного отдыха. Вообще говорить о вправимости грыжи не совсем корректно, вправляется её содержимое, а грыжевой мешок сохраняет свое положение в структурах в которые он вышел и находится в них в спавшемся состоянии. Другая причина появления болей это попадание в грыжевой мешок органов брюшной полости. Изменяется месторасположение органов их кровоснабжение и функция. Боли в этом случае возникают как локально, так и в разных отделах живота вследствие натяжения нервных окончаний, ишемизации органов, нарушения пассажа кишечного содержимого. Существует понятие- невправимая грыжа, когда органы выпавшие в грыжевой мешок (как правило сальник) не вправляются в брюшную полость но и в них не возникает критических нарушений и болей. И самое опасное состояние сопровождающееся болями- это ущемленная грыжа. При ущемлении происходит критическое нарушение кровообращения и функций органов.

Наличие грыжевого выпячивания является абсолютным показанием для планового оперативного вмешательства. Признаки грыжевого выпячивания с ущемлением содержимого является показанием к экстренной операции.

Виды грыж живота.

Паховые, Бедренные, Грыжи белой линии живота, Пупочные, Послеоперационные, Редкие формы грыж (спигелиевой линии, внутренние грыжи, Пти).

Варианты ущемления грыж.

Эластическое, Каловое, Пристеночное, Ретроградное.

Осложнения ущемленных грыж.

С некрозом ущемлённого органа, С флегмоной грыжевого мешка, С водянкой грыжевого мешка,С образованием кишечных свищей.

Тактика лечения и обследования больных с грыжами живота.

Догоспитальный этап.

 (цитата) Обязателен осмотр областей выхода наружных грыж у всех больных (особенно у пациентов пожилого и старческого возраста) с неясным диагнозом, с болями в животе, задержкой стула и отхождения газов. При подозрении на ущемлённую грыжу или её обнаружении – больной подлежит немедленной госпитализации в стационар. Введение анальгетиков и попытки вправить грыжу недопустимы.

Диагностика.

 В приёмном покое при несомненном диагнозе ущемлённой грыжи в экстренном порядке производятся: общий анализ крови, общий анализ мочи; определяется кровь на групповую принадлежность и резус фактор, выполняется электрокардиография; по показаниям к больному вызываются консультанты; консультация терапевта обязательна. После этого пациент направляется в операционную в срок – не более одного часа от момента госпитализации.

В диагностически неясных случаях (ущемлённая грыжа – невправимая грыжа) больного переводят в хирургическое отделение для наблюдения с применением специальных методов обследования больного (обзорная рентгенография органов брюшной полости, лапароскопия, исследование пассажа бария по кишечнику). При самопроизвольном вправлении содержимого мешка больной подлежит госпитализации и динамическому наблюдению. При больших сроках от момента ущемления и при подозрении на деструктивные процессы в брюшной полости – показана лапароскопия. При отрицательной динамики в состоянии больного (усиление болей в животе, изменении их локализации, появление перитонеальных симптомов, появлении явлений эндогенной интоксикации) больному показана экстренная лапаротомия.

Лечение ущемленных грыж.

Больные с большими сроками ущемления (выраженная интоксикация) и с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приёмного отделения в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5 – 2 часов, с целью предоперационной подготовки. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным дежурным хирургом и анестезиологом.

В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.

При оперативном вмешательстве по поводу ущемлённой грыжи предпочтение следует отдавать общей анестезии.

В отличие от планового грыжесечения при ущемлённой грыже вначале вскрывается грыжевой мешок, фиксируются находящиеся в нём органы и лишь, затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в мешке петли кишечника оценивают её жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости.

Объём операции определяется состоянием ущемлённого органа. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот. При некрозе ущемлённого органа производится его резекция из герниотомического доступа,   если объём вмешательства небольшой, например – резекция сальника, то после этого производят закрытие грыжевых ворот. При флегмоне грыжевого мешка первым этапом выполняется лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция нежизнеспособной кишки с энтеро-энтеро анастомозом. После ушивания лапаротомной раны производят грыжесечение и удаляют некротизированный орган. Герниопластика не производится, рана тампонируется марлевыми салфетками с раствором антисептика.

При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить плоскостные и межпетлевые сращения и вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, если нет показаний к его резекции. При небольших грыжевых воротах производится их пластика. При больших дефектах апоневроза и общем тяжёлом состоянии больного ушивается только кожа.(цитата)

Эндохирургическая герниопластика.

 Лапароскопическая операция требует соблюдения тех же принципов, что и традиционное хирургическое вмешательство. 

Показаниями к лапароскопической ликвидации ущемлений и  герниопластике являются: паховые грыжи, бедренные грыжи, простые послеоперационные грыжи. Время от момента ущемления не должно превышать шестичасовой период. 

При ущемлённой грыже бедренно-паховой области положение проколов – стандартное:

видеохирургический (смотровой) 10 мм прокол в параумбиликальной области; 5 мм хирургический прокол в правом мезогастрии; 5 или 12 мм прокол в левом мезогастрии.

При послеоперационных грыжах доступ определяется индивидуально -  учитывается  расположение послеоперационного рубца на передней брюшной стенке. Для безопасной инцизии выбирается наиболее вероятно свободная от внутрибрюшных спаечных сращений зона. Операция начинается с ревизии брюшной полости и с предварительной оценки эффективности эндохирургического вмешательства. Первым этапом выполняется интракорпоральное рассечение странгуляционного кольца и оценка жизнеспособности органа. Возможные варианты: лапароскопическая оментэктомия и резекция петли тонкой кишки с помощью аппарата  Endo-GIA – 30 (кишечными кассетами 30 – 3,5). В этих случаях герниопластика производится в плановом порядке. Лапароскопическое рассечение спаек, как возможной причины ущемления не представляет трудностей. В этом случае герниопластика показана. Возможна резекция любой петли кишечник из минилапаротомии, затем – герниотомический этап (см. выше). Лапароскопическая ликвидация ущемления предпочтительна для пристеночного ущемления. Для лечения ретроградного ущемления решение о вмешательстве принимается индивидуально.

При плановом вмешательстве производится ревизия пахового канала, оценка расположения грыжевого мешка и возможностей его мобилизации. В стандартной ситуации разрез брюшины делается параллельно внутреннему кольцу пахового канала. Брюшина отделяется от элементов семенного канатика и от париетальных анатомических структур. Выделяется лонный тракт до лонной кости и нижний край поперечной фасции. Под мобилизованный семенной канатик с элементами проводится аллопротез, расправляется и фиксируется герниостеплером к апоневротическим и мышечным структурам, учитывая анатомические особенности пациента. Ушивается брюшина интракорпоральным непрерывным швом или герниостеплером.

Показанием к конверсии будет являться неконтролируемое кровотечение, опасность повреждения анатомических структур, скользящие грыжи.