Условия современного мирного времени - урбанизация, природные катастрофы, разгул преступности, не позволяют считать столбняк проблемой исключительно военного времени.
Возбудитель столбняка Cl. tetani строгий грамположительный анаэроб, образует длительно сохраняющиеся во внешней среде споры устойчивые к воздействию высоких температур (150 °С в течение часа). Характеризуется патология минимальными местными симптомами и тяжелым поражением центральной нервной системы. Попадая в рану и размножаясь столбнячная палочка вырабатывает тетанолизин разрушающий эритроциты и нейротоксин- тетаноспазмин, который распространяясь с кровью и лимфой фиксируется на нервных клетках центральной нервной системы и вызывает развитие нейродистрофического процесса. Повторная травматизация раны, комбинированные радиационные поражения и нагноение раны стимулируют развитие патологии.
Любые раны, особенно загрязненные землей, могут быть причиной начала заболевания. В мирное время это микротравмы, особенно при сельскохозяйственных работах, дорожные травмы, ожоги и отморожения; в военное время это, как правило, огнестрельные раны. Наиболее часто развитие столбняка связано с повреждением конечностей.
Во время Великой Отечественной войны столбняк наблюдался в 0,06—0,07% случаев (В. Н. Шейнис). Частота осложнений ран столбняком составляет 0,6—0,7 на одну тысячу ранений. Смертность от столбняка ежегодно составляет более 60 000 человек (ВОЗ). Пожилые пациенты умирают чаще- 70—80 % , среди молодежи летальность составляет 25—50 %. Снижение заболеваемости отмечено после начала массовой специфической серопрофилактики. В Афганском конфликте (40 армия) за весь период не зарегистрировано ни одного случая.
Инкубационный период продолжается от 1 до 14 суток и нескольких недель. Вспышка инфекции под влиянием повторной травмы возможна спустя месяцы и даже годы после ранения. Отмечена закономерность: чем дистальнее расположены входные ворота, тем длиннее инкубационный период; и чем короче инкубационный период, тем выраженней клиническая картина и выше летальность. В инкубационном (продромальном) периоде возникают чувство напряжения и изменение характера боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц в области раны и по ходу нервных стволов, бессонница, повышенная раздражительность, головная боль, общее недомогание.
Различают общую и местную формы столбняка. Местные формы малоопасны и легко купируются на фоне лечения раны. Исключение составляет лицевой столбняк Розе и головной столбняк Бруннера. При этих местных формах смерть наступает в результате развития ларингоспазма.
Для общей формы заболевания характерно развитие клонико-тонических судорог скелетных мышц. Классическая столбнячная триада - тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц- выступает предвестником начала судорожного синдрома, выраженность которого разделяют на три степени: слабой (спазм без судорог); умеренно тяжелой (судороги выражены); и тяжелой (частые судороги, дыхательные нарушения, высокая лихорадка). Ригидность жевательной мускулатуры (тризм) распространяется на мимические мышцы лица, мышцы шеи, туловища и конечностей (нисходящая форма столбняка). В случае распространения судорог от раны говорят о восходящей форме столбняка, или о первично-общей форме, если судороги изначально появляются в разных группах мышц, диффузно. С началом приступа лицо перекашивается в виде сардонической улыбки (risus sardonicus), голова запрокидывается назад (опистотонус), туловище, руки, ноги так же изогнуты назад (эмпростотонус). Тонические судороги чередуются с клоническими. Нередко мышечный спазм приводит к разрыву мышц, кровоизлияниям, прикусыванию языка, вывихам и переломам костей. В момент спазма нарушается дыхание, усиливается кашель, возможна аспирация рвотных масс, нарушаются функций сердечнососудистой системы: пульс неустойчивый, аритмия, падение или повышение артериального давления. Основная причина смерти ларингоспазм и тоническое напряжение диафрагмы- апноэтический криз. Для развития приступа достаточно минимального внешнего раздражения (прикосновение, прием воды или пищи, звукового, светового). Сознание пациентов остается ясным, температура тела с развитием болезни поднимается до фебрильных цифр. Нарушения глотания, интоксикация и обильный пот вызывают жажду и псевдогидрофобию. Длительность болезни при адекватной терапии 3—4 недели.
С целью предупреждения развития столбняка следует своевременно производить первичную хирургическую обработку и туалет ран по общим принципам. Обязательна иммобилизация, которая осуществляется с помощью лонгет и шин. Циркулярные гипсовые подвязки недопустимы, поскольку в случае развития судорог они могут способствовать образованию новых переломов костей. Для серопрофилактики используют средства активной и пассивной иммунизации: вводят подкожно 1500-3000 ME антитоксической противостолбнячной сыворотки по Безредко (пассивная иммунизация) и 1 мл столбнячного анатоксина (активная иммунизация). Ревакцинацию проводят через месяц анатоксином в дозе 0,5 мл. При обширном загрязнении раны дозу сыворотки увеличивают до 10 000 ME и вводят ее дробно. В обязательном порядке следует производить серопрофилактику при оперативных вмешательствах в более поздние сроки - удаление инородных тел, секвестрэктомия и т. п. (опасность активизации «дремлющей» инфекции).
Оперативное лечение пациентов направлено на устранение условий развития анаэробной инфекции в ране. Для этой же цели, при массивных повреждениях конечностей и развившемся столбняке выставляются показания к ранней ампутации. С цель предупреждения всасывания большого количества токсинов во время операции, предварительно (за 2—3 часа), больным вводится дополнительно лечебная доза противостолбнячной сыворотки.
В комплексную терапию так же включают специфическую серотерапию; противосудорожную терапию и симптоматическое лечение. Следует строго соблюдать охранительный режим пребывания больных. Палаты должны быть изолированы, затемнены, ограждены от шума. Пациентам обеспечивают идеальный уход, полноценное, гиперкалорийное питание при необходимости зондовое. Своевременно опорожняют кишечник и мочевой пузырь, исключают опасность прикусывания и западения языка.
Серотерапию проводят в течение всего острого периода заболевания (4-10 дней) в зависимости от выраженности судорожного синдрома и состояния больного. При инъекциях противостолбнячной сыворотки применяют десенсибилизацию по методу Безредко: сначала вводят 0,5 мл сыворотки под кожу, а через 4 часа вводят всю дозу полностью. В первые два дня внутривенно вводят до 200 000 ME сыворотки в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. На 3-й день дозу уменьшают на 1\3. В последующем возможно введение сыворотки только внутримышечно. В остром периоде болезни обязательно трехкратное введение адсорбированного столбнячного анатоксина по 1 мл.
Противосудорожная терапия- объём её зависит от тяжести течения заболевания. При слабой степени судорожного синдрома ограничиваются введением седативных и нейроплегических препаратов. В тяжелых случаях возможно применение миорелаксантов и искусственной вентиляцией легких. Предложена схема лечения литической смесью (А. Н. Беркутов, Н. К. Смирнов, Ло-Сардо и Казини и др.)- аминазин, промедол и витамин В6, которую чередуют с барбитуратами. При необходимости пациентам накладывают трахеостому для улучшения подачи кислорода и санации дыхательной системы.
Симптоматическое лечение- направлено на снижение возбудимости центральной и периферической нервной системы. Поддерживается полусонное состояние пациента для чего используются следующие препараты: нарколан (вводят в прямую кишку в 3% растворе в дозах около 0,1 г на 1 кг веса), люминал, гексенал (внутримышечно в дозах 0,5—1 г 10% р-р), морфин (до 0,03—0,05 г), тиопентал-натрия (0,5—1 г в 1 л 5% раствора глюкозы) и хлоралгидрат (в дозе 2—3 г в клизмах). Эффективно понижает возбудимость периферической нервной системы и мускулатуры сернокислая магнезия. Вводится подкожно, внутримышечно и внутривенно. По общим принципам проводятся внутривенные инфузии: 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, плазмозаменители, препараты крови. Используются антибиотики. Вводят сердечные средства (камфарное масло, кордиамин п пр.).
Заболевшие столбняком начиная от этапа, на котором оказывается квалифицированная хирургическая помощь, являются нетранспортабельными, изолируются и лечатся на месте.
