Язвенная болезнь это хроническое заболевание, при котором образуется дефект слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.
Язвы могут образовываться и рубцеваться. Способствует этому баланс защитных и агрессивных сил действующих на слизистую. Не осложненная язва желудка и двенадцати - перстной кишки проявляется болями вверху живота, в проекции желудка, диспепсическими явлениями - тошнотой, рвотой. Осложненная язва значительно опаснее, патология тяжелее протекает и опасна для жизни. К таким осложнениям относится язвенное кровотечение, особенно если причина крупный сосуд с активным кровотечением. Кровопотеря в таких случаях может быть очень быстрой и массивной. Симптомы кровотечения- изменение характера болей или их прекращение, тошнота и рвота кровью или «кофейной гущей», жидкий, черный (дегтеобразный ) стул, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), кратковременная потеря сознания (коллапс). По мере увеличения кровопотери нарастают гемодинамические нарушения- выраженная слабость, нитевидный частый пульс, низкое артериальное давление, бледность кожи и слизистых, липкий пот. При продолжающемся кровотечении и отсутствии соответствующей помощи наступает смерть.
Другие возможные причины кровотечения в просвет ЖКТ: варикозные вены пищевода, разрыв слизистой пищевода (синдром Меллори – Вейс), эрозии желудка и 12 перстной кишки, опухоли и пр., так же могут представлять опасность большой кровопотери. Тактика диагностики и оказания помощи при этих заболеваниях аналогичная язвенной болезни за исключением тактики лечения.
Классификация язвенных кровотечений.
Для определения тактики лечения язвенного кровотечения важно уточнить локализацию язвы: желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанная форма язвенной болезни. Определиться острая это язва или хроническая. Уточнить активность кровотечения, вероятность рецидива и прогноз. Определить степень тяжести кровопотери. Выяснить длительность кровотечения- период от начала кровотечения до момента определения тактики.
Решить сложную задачу интегрирования всех этих факторов позволяют следующие классификации:
Классификация язвенного кровотечения по Форрест
Классификация Горбашко А.И. 1982 г.
Классификация А.Л. Шалимов и соавт. 1988 г.
Классификация Гостищев В.К. 2008 г.
Тактика лечения язвы осложненной кровотечением на догоспитальном этапе.
Больной с симптомами кровотечения должен быть незамедлительно, специализированным транспортом (бригада «03») направлен в стационар. При сомнительных симптомах необходимо предпринять все усилия для подтверждения или исключения диагноза, при сохраняющихся сомнениях решение принимается в пользу стационарного лечения. При плановом выявлении у больного источника с признаками продолжающегося, состоявшегося кровотечения или угрозы развития кровотечения в поликлинике или во время гастроскопии следует, по возможности, предпринять попытку остановки продолжающегося кровотечения и так же направить больного в стационар. Коммерческий интерес дополнительного обследования больного в амбулаторных условиях, если это удлиняет время до госпитализации – недопустим. При наличии признаков продолжающегося кровотечения вне зависимости от тяжести кровопотери в поликлинике и при транспортировке следует проводить необходимые лечебные мероприятия- гемостатическая, противоязвенная терапия, восполнение кровопотери инфузией кровезаменителей.
Лечение больного в стационаре. Тактика.
Желательно еще на этапе транспортировки известить приемное отделение о поступающем больном с кровотечением с оценкой тяжести состояния. В приемном отделении собирается анамнез, оценивается тяжесть состояния больного и определяется необходимость пребывания больного в палате, в отделении реанимации и интенсивной терапии или, при необходимости, в операционной, где параллельно с реанимационными мероприятиями проводится гастроскопия и подготовка к операции. Производится забор крови для определения эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, группы крови резус фактора. Гастроскопия при поступлении (даже повторная) обязательна. С целью очищения желудка проводится его промывание, устанавливается толстый зонд и через него в желудок заливается ледяная вода до появления рвоты.
При гастроскопии важно установить источник и активность кровопотери, его размеры и локализацию, определиться с надежностью гемостаза. Проводится попытка остановки кровотечения, для чего производится, орошение гемостатиками, обкалывание источника раствором адреналина, электро-, термо- или аргонкоагуляция, клипирование.
Абсолютно понятно желание и пациента и хирурга избежать оперативного вмешательства, но в хирургии кровоточащих язв часто возникают ситуации, когда с оперативным лечением следует поторапливаться. В случае тяжелой кровопотери и признаках продолжающегося активного кровотечения все диагностические и реанимационные мероприятия выполняются в операционной, параллельно- наркоз, ЭГДС, коррекция гемодинамики и гемостаза. В таблице ниже приводится попытка интеграции активности кровотечения, степени тяжести кровопотери и необходимость оперативного лечения в зависимости от статистических данных рецидива кровотечения и смертности.
| объем кровопотери | легкая кровопотеря | средняя кровопотеря | тяжелая кровопотеря |
| Форрест 1А, рецидивы в 55-100% случаев | Отделение реанимации, эндоскопический гемостаз, контрольный зонд с промыванием, ЭГДС контроль через 12-24 часа. При отсутствии эндоскопического гемостаза- операция | Операционная, интенсивная терапия, эндоскопический гемостаз, при остановке- перевод в реанимацию, при продолжении кровотечения- операция | Операционная, интенсивная терапия, наркоз, кратковременная попытка эндоскопического гемостаза как составляющая реанимационных мероприятий, при продолжении кровотечения- операция, при остановке- кратковременная (стабилизация гемодинамики, замещение кровопотери)подготовка и операция |
| 1В, рецидивы в 55-100% случаев | Отделение реанимации, эндоскопический гемостаз, контрольный зонд с промыванием, ЭГДС контроль через 12-24 часа | Отделение реанимации, эндоскопический гемостаз, при остановке- контрольный зонд с промыванием, ЭГДС контроль через 12-24 часа. При продолжении кровотечения- операция | Операционная, эндоскопический гемостаза, при продолжении кровотечения- операция, при остановке- перевод в реанимацию, контрольный зонд с промыванием, ЭГДС контроль через 12-24 часа |
| 2А, рецидивы 40-50% | Реанимация, дагностика ЭГДС, окончательная остановка кровотечения, зонд, контроль ЭГДС 12-24 часа | ||
| 2В, рецидивы 20-30% | Реанимация, дагностика ЭГДС, окончательная остановка кровотечения, зонд, контроль ЭГДС 12-24 часа | ||
| 2С | Хирургия или реанимация, наблюдение, консервативное лечение, обследование. При наличии признаков продолжающегося кровотечения источник которого не установлен- операция | ||
| 3 | Хирургия, консервативное лечение, обследование с целью уточнения источника кровопотери | Реанимация, консервативное лечение, обследование с целью уточнения источника кровопотери. При наличии признаков продолжающегося кровотечения источник которого не установлен- операция | |
Кровопотеря, связанная с желудочно-кишечным кровотечением, по-сути, не отличается от других видов кровопотери по физиологическим характеристикам, тяжести состояния больного и клиническим проявлениям. Поэтому тяжесть состояния и объемы консервативного лечения оцениваются практически по общим признакам. Но тактика лечения таких больных основывается на состоянии гемостаза- остановилось или продолжается кровотечение, его надежности и проценте вероятного рецидива кровотечения. Так высокий риск рецидива должен стимулировать хирургов к оперативному лечению, а тяжесть состояния и объем кровопотери должен обосновывать объем операции.
Оперативное лечение при желудочно-кишечных кровотечениях. Показания.
Современные тенденции диктуют органосохраняющий объем оперативного лечения.
Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению являются случаи со средней и тяжелой кровопотерей, когда не удалась эндоскопическая остановка кровотечения, рецидивы кровотечения в стационаре, признаки продолжающейся кровопотери при неустановленном источнике кровотечения. Операция проводится либо сразу при поступлении в стационар, либо в течение 2-3 часов после короткой предоперационной подготовки. Больным с массивным продолжающимся кровотечением операцию следует начинать даже при низких гемодинамических показателях.
Показанием к срочной операции является средне тяжелая и тяжелая кровопотеря, в случае если удалось эндоскопически остановить кровотечение. Таким больным следует стабилизировать гемодинамику, восполнить кровопотерю и выполнить операцию в течение 12-24 часов, поскольку риск рецидива достигает 50-100%.
В связи с серьезностью патологии и сложностью оперативного лечения, для оказания помощи подобным пациентам лечебные учреждения и персонал должны быть соответствующим образом подготовлены и квалифицированы. Так же риск объемной операции не должен превышать риска отказа от неё и выбора другого оперативного пособия, что определяется состоянием пациента (возраст, сопутствующая патология и пр.).
При дуоденальных язвах с высокой степенью операционного риска показано прошивание кровоточащего сосуда язвы или ее иссечение с пилоропластикой и стволовой ваготомией. При меньшем риске операции возможно выполнение антрумэктомии со стволовой ваготомией.
При язве желудка показана дистальная резекция желудка с удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью оперативного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда.
В заключение.
Язвенную болезнь можно лечить даже простой диетой. Своевременная диагностика язвы и лечение позволит избежать таких тяжких осложнений как язвенное кровотечение.
