Причины, как и варианты расположения параректальных свищей множественные, но в любом случае начало формирования свища (фистулы) связано с повреждением слизистой прямой кишки или анального канала, попаданием инфекции в подслизистый слой стенки кишки или глубже, развитием там гнойного процесса и самопроизвольное вскрытие гнойника наружу в параректальной области. Такие сформировавшиеся свищи имеют внутреннее и внешнее отверстие и называются - полными. Расположение гнойника (парапроктит) может быть поверхностным – подслизистым или может быть тазового, параректального или ишио-ректального расположения. Опорожнение гнойника не всегда происходит наружу, в некоторых случаях наружное отверстие свища не формируется, а гной опорожняется в кишку. Такие свищи называются не полными. Отверстия могут закрываться репаративным процессом, а гнойный процесс может повторяться в острой или подострой форме с формированием новых свищевых ходов или открытием старых. Важно понимать, что в каждом случае, ситуация может быть иной, чем описано, но общие черты присущи всем больным. И еще важно уточнить проникает свищ через анальный сфинктер или нет.
Причины возникновения парапроктита и перианального свища.
Травмы и воспалительные заболевания прямой кишки и анального канала являются основными причинами проникновения инфекции вглубь тканей, их нагноения и выхода гноя (если повезет) наружу. Являясь самостоятельной патологией свищ и парапроктит являются в некоторых случаях осложнением другой патологии. Перианальные свищи могут возникнуть у пациентов, которые страдают от болезни Крона (воспалительное заболевание кишечника), у лиц страдающих хроническими запорами, при анальных трещинах, геморрое, при хронических кишечных инфекциях и пр. Считается, что изначально внутренняя часть свища формируется в криптах Морганьи при воспалении анальных желез.
ЖАЛОБЫ
Появление наружного свищевого параректального отверстия вряд ли происходит случайно и неожиданно. Свищ чаще формируется после гнойного парапроктита – либо он самопроизвольно вскрывается, либо его вскрывает хирург. Уже потом рана либо полностью заживает, а воспаление проходит, либо формируется свищевой ход и периодически открывается и абсцедирует. Ход свища может быть прямолинейный, из кишки наружу, или извитой со множественными ответвлениями и дополнительными отверстиями. Клиническая картина выражается воспалением – боль, покраснение, отек и инфильтрация, лихорадка, интоксикация. После опорожнения гноя воспаление и боли стихают, из отверстия в «холодный» период может выделяться сукровица, серозный и густой гной. Возможен перианальный зуд, раздражение, мацерация и лихенификация кожи.
ДИАГНОЗ
Обычно симптомы и данные осмотра достаточно четко указывают на наличие воспаления или наличие свищевого хода. В месте свища нередко бывают рубцовые изменения. При ревизии свищевого хода не всегда , но часто удается выявить внутреннее свищевое отверстие. В некоторых случаях, особенно при подготовке к операции необходимо выполнить рентгеноконтастную фистулографию. Дифференцировать парапроктит и свищевой ход следует с банальным фурункулом или гидраденитом, а так же с эпителиальной копчиковой кистой (плонидальной кистой). Здесь следует от метить, что иногда наружное отверстие фистулы расположено достаточно далеко от анального отверстия – в области копчика или у основания мошонки. Во всех случаях следует проводить пальцевое исследование прямой кишки и ревизию свищевого отверстия зондом.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение параректальных свищей возможно только оперативное. Операция может быть достаточно простая при подслизистом расположении свищевого хода и выполняется простым рассечением стенки свища в просвет кишки и анального канала. При чрезсфинктерном ходе свища (более глубоко) операция более травматичная и подразумевает вовлечение в ход операции замыкательного аппарата анального канала – сфинктера. Повреждение его или полное рассечение мышц сфинктера может привести к недержанию кала. В данном случае используется лигатурный метод по Гиппократу или иссечение свища по Габриэлю. По Гиппократу через свищевой ход проводится 2 или больше суровых нитки и поочередно завязываются в просвете кишки. Лигатура постепенно прорезает стенку свища и сфинктер, при этом происходит одновременное постепенное восстановление сфинктера рубцом. По Габриэлю свищевой ход иссекается по окружности стенки в пределах здоровых тканей. Дело в том, что со временем свищевой ход выстилается изнутри слизистой, а полное иссечение по Габриэлю устраняет эту особенность, поддерживающую существование хода. Операции выполняются под местной анестезией, спинальной или общей анестезией в зависимости от сложности фистулы и глубины её расположения.
После лечения, возможные осложнения
К сожалению, любая даже самая незначительная инвазивная манипуляция опасна осложнениями. Возможные осложнения могут быть связаны с повреждением сосудов, вторичным инфицированием ран, недостаточностью анального сфинктера и недержание кала. Боли после операции, как правило, хорошо купируются обычными анальгетиками, можно добавлять местную анестезию свечами с анестетиком. Питание подразумевает исключение острых и экстрактивных блюд, пища длжна быть богата клетчаткой, а стул следует поддерживать в консистенции густой каши. Для этого подходит диета №3. Следует соблюдать гигиену перианальной области – регулярно подмываться водой с мылом.
