Хронический панкреатит. Новая международная классификация M-ANNHEIM (2007)

Хронический панкреатит – воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ),

которое характеризуется болями в животе, периодическими эпизодами острого панкреатита и фиброзом органа, следствием которого является экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность.

Диагностика начала хронического панкреатита (ХП) по системе M-ANNHEIM:

Наличие одного из следующих критериев:

n       Первый эпизод (приступ) абдоминальной боли

n       Впервые развившийся острый панкреатит (ОП)

n       Первое появление клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы

Множественные факторы риска по классификации M-ANNHEIM:

·         Multiple – многофакторная классификация

·         Alcohol – злоупотребление алкоголем

·         Nicotine – влияние никотина

·         Nutrition – нутритивные факторы

·         Heredity – наследственность

·         Efferentpancreaticductfactors – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ

·         Immunological factors – иммунологические факторы

·         Miscellaneousandmetabolicfactors – различные другие и метаболические факторы

Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM

Бессимптомная фаза ХП:

0 – субклинический ХП:

a)     Период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии);

b)     ОП – первый эпизод (возможно, является началом ХП);

c)      ОП с тяжелыми осложнениями

ХП с клинической манифестацией:

1 стадия – без недостаточности ПЖ:

a)     Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует);

b)     Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (в т.ч. боль между эпизодами ОП);

c)      Ia/b с тяжелыми осложнениями

Пациентов с 1-м эпизодом ОП (при отсутствии симптомов ХП), но с факторами риска развития ХП (например, с алкогольным анамнезом) следует отнести к стадии 0 b при отсутствии морфологических и функциональных изменений со стороны ПЖ

Если же имеют место проявления ХП (например, кальцификация ПЖ), то таких пациентов относят к стадии I а

II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:

a)     Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (без боли);

b)     Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (с болью);

c)      IIa/b с тяжелыми осложнениями

III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:

a)     Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в т.ч. требующей лечения анальгетиками);

b)     III a с тяжелыми осложнениями

IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):

a)     Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;

b)     Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями

1. Потенциально обратимые:

n       Стеноз соседних органов (ДПК, толстой кишки, общего желчного протока)

n       Желудочно-кишечное кровотечение

n       Асцит

n       Плевральный выпот

n       Изменения костей

n       Псевдоаневризма

n       Свищ ПЖ

2. Необратимые осложнения:

n       Тромбоз воротной или селезеночной вены с или без портальной гипертензии

n       Рак ПЖ

Диагноз ХП подразумевает наличие типичной клинической картины ХП (например, рецидивирующие панкреатические атаки, абдоминальная боль)

На основе этой клиники выделяют три формы ХП:

«Определенный» ХП – один или несколько из следующих критериев:

1. Кальцификация ПЖ
2. Умеренные или тяжелые изменения протоков ПЖ (по Кембриджской классификации)
3. Выраженная постоянная экзокринная недостаточность ПЖ (например, стеаторея, которая значительно уменьшается при приеме ферментов)
4. Типичная для ХП гистологическая картина

«Вероятный» ХП – один или несколько из следующих критериев:

1. Легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации)
2. Псевдокиста(ы) – постоянно существующая или рецидивирующая
3. Патологические результаты функциональных тестов (показателей фекальной эластазы-1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста
4. Эндокринная недостаточность (например, патологические результаты теста толерантности к глюкозе

«Пограничный» ХП – это ХП с типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев «вероятного» или «определенного» ХП. Эта форма предполагается при развитии 1-го эпизода ОП в случае наличия или отсутствия следующих факторов:

1. Семейный анамнез заболеваний ПЖ (например, другие члены семьи также болели ОП или раком ПЖ);
2. Имеют место факторы риска M-ANNHEIM

Алкогольный панкреатит – дополнительно к критериям «определенного», «вероятного» или «пограничного» ХП требует наличия одного из следующих факторов:

1. Чрезмерное потребление алкоголя в анамнезе (для мужчин > 80 г/день на протяжении нескольких лет, для женщин меньшие дозы)
2. Избыточное потребление алкоголя в анамнезе (20-80 г/день на протяжении нескольких лет)
3. Умеренное потребление алкоголя в анамнезе (< 20 г/день на протяжении нескольких лет)

Градация панкреатической боли проводится по сумме особенностей течения болевого синдрома и необходимости назначения различных анальгетиков. Например, если пациенту необходимо назначать мощные наркотические анальгетики (2 балла) и у него отмечаются периодические панкреатические атаки ОП (3 балла), то тяжесть боли оценивается в 5 баллов

В расчет индекса тяжести ХП включаются все оперативные вмешательства на ПЖ и все тяжелые осложнения панкреатита, начиная с первых проявлений заболевания и далее на протяжении всего анамнеза. Если у пациента имели место два и более тяжелых осложнения, то каждое из них отдельно должно включаться в расчет индекса тяжести ХП

Поскольку функциональные тесты для оценки внешнесекреторной функции ПЖ недостаточно чувствительны для выявления легкой или умеренной экзокринной недостаточности, то периодическое послабление стула в сочетании с описанием характерного для ХП кала («панкреатический стул» - светлый, обильный, остатки непереваренной пищи), даже при нормальных результатах функциональных тестов следует трактовать как внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать в 1 балл

Индекс тяжести ХП M-ANNHEIM