Немного определений. Анальный канал или задний проход представляют собой обособленную часть толстой кишки протяженностью 3-4 см.
В связи с некоторыми особенностями строения этого терминального отдела кишки его и выделяют в отдельную анатомическую структуру. Слизистая анального канала, в отличие от остальных отделов толстой кишки, представлена многослойным плоским эпителием, мышечные слои состоят из двух сфинктеров- внутреннего гладкомышечного и наружного, произвольного, составляющего группу мышц тазового дна. Анусом принято называть просвет (отверстие, пустое место) анального канала. Поэтому грамотно говорить не анальная трещина (пустое место треснуть не может), а трещина анального канала или заднего прохода.
Трещина- это дефект слизистой оболочки вследствие её разрыва. В 90% случаев она расположена по задней полуокружности анального канала (по копчиковому шву), реже (в 10% случаев и у женщин) по передней полуокружности (по влагалищному шву). Очень редко встречаются и передняя и задняя трещины анального канала. Локализация на других стенках или множественные трещины должны настораживать в плане другой, в том числе и онкологической патологии.
Острые и хронические трещины анального канала.
Острые трещины возникают вследствие, как правило, грубого воздействия плотных каловых масс при запорах, не глубокие, но могут быть протяженными и сопровождаться жгучими болями и выделением крови.
Хроническая трещина это длительно не заживающий, постоянно вновь разрываемый дефект. Репаративные процессы приводят к разрастанию эпителия по краям разрыва, мягкие края трещины постепенно становятся плотными, каллезными, у внутреннего (пектеноз) и наружного угла образуются сторожевые бугорки, дно заполняется грануляциями. Если такая трещина существует более 4х месяцев и консервативное лечение не эффективно, то стоит подумать об операции.
Причина образования и длительного существования трещины.
Анальный канал относится к системе пищеварения, и, так же как и любой другой орган этой системы нарушения питания могут сказаться на состоянии и функционировании органа. Чаще всего трещины возникают при запорах, но и частый жидкий стул, и погрешности в диете могут быть причиной в начале раздражения и воспаления слизистой, а затем образования трещины. Образовавшийся дефект вызывает боль и выделение крови. Боль, раздражение и воспаление вызывают спазм мускулатуры сфинктера. Возникает замкнутый патологический круг: боль-спазм-разрыв-боль, разорвать который необходимо комплексным лечением. Боли при трещинах могут так же быть вызваны длительным спазмом сфинктера. Кровопотеря, как правило, не значительная.
Консервативное лечение при трещине.
Комплексное консервативное лечение должно быть направлено на исключение болей, нормализацию стула, снятие спазма сфинктера, на восстановление целостности слизистой- репарацию.
При острых трещинах иногда достаточно соблюдать диету и использовать заживляющие свечи и мази.
Типичная схема лечения:
успокаивающие и обезболивающие препараты
диета в пределах 3 стола с добавлением растительного масла и слабительных средств при запорах (Лактулоза, дюфалак, портолак)
туалет области ануса, отказ от туалетной бумаги (вода и мыло)
теплые сидячие ванны по 10-15 мин в день для расслабления мышц тазового дна
свечи и мази с аппликатором со спазмолитическими веществами (папаверин, красавка), фенолом (постеризан), а затем с ранозаживляющим эффектом(метилурацил).
При болях во время и после дефекации- свечи или мази с местными анестетиками до или после опорожнения (с анестезином, релиф адванс).
Пункционный и клизменный метод лечения анальной трещины.
Существует еще клизменный способ лечения трещины анального канала, но в данной статье мы его опустим, поскольку он не достаточно удобен и применим в основном лицами имеющими много свободного времени (например пожилые)
Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 4х месяцев является показанием к оперативному лечению.
Операция при трещине заднего прохода.
Операция должна включать в себя: расширение- дивульсию ануса, иссечение краев и сторожевых бугорков трещины и дозированную сфинктеротомию (не более 0,3—0,5 см), либо через рану, либо боковую внутреннюю подслизистую. Вмешательство производится под местной или спинальной анестезией или под общим обезболиванием.
Для проведения операции необходимо предварительно очистить кишечник, производится анестезия, в анальный канал вводится ректальное зеркало, трещина иссекается вместе с бугорками полулунными разрезами в пределах здоровых тканей. Сфинктеротомия производится при выраженном спазме, в дне иссеченной трещины или
на 3 или 9 часах под контролем пальца боковая подслизистая сфинктеротомия. Заканчивается операция введением в анальный канал мазевого тампона. Убирают тампон на следующий день, перевязки и туалет перианальной области производятся ежедневно. Дефекация вызывается на 3-4 сутки назначением 30 мл вазелинового масла утром 3-го дня и накануне вечером.
Питание при консервативном лечении и после операции.
Цель диетического питания при заднепроходных трещинах – добиться кашицеобразного стула- густая каша. Для этого разработана диета № 3. Следует ограничивать высококалорийные продукты с низким содержанием клетчатки- масло, яйца, мясо, сливки, белый хлеб, печенье, каши манная, рисовая и пр. В рационе должно быть много клетчатки- овощи, фрукты, черный хлеб, каши из грубых круп — гречневая, пшенная, овсяная и др. Не следует употреблять алкоголь, перец, уксус, горчица, маринады, консервы, соления, копчености.
В послеоперационном периоде в первые сутки назначается только жидкость- бульон, кисель, компот. На вторые и последующие до 3 дня питание постепенно расширяется, применяется диета № 1а, рекомендуется есть сухари и черный шоколад для задержки стула. На 3-4 сутки после самостоятельной дефекации питание еще больше расширяется в пределах 3 стола, опять же сохраняя тенденцию к кашицеобразному стулу.
