Сразу же следует оговорится, что вены без развития в них воспалительных изменений практически не болят.
Даже при наличии варикозного расширения вен боли в конечностях вероятнее всего обусловлены другими проблемами со здоровьем- артриты, периоститы, невриты, миозиты, хондрозы, остеохондрозы в том числе и остеохондроз позвоночника. Возможна незначительная болезненность и слабые саднящие, ноющие ощущения по ходу магистральных вен у здоровых людей и лиц с наличием варикоза. Возникают они, как правило, после длительных нагрузок на ноги и в жаркое время года. Еще ряд симптомов- отеки голеней возникающие к вечеру и проходящие после ночного отдыха, судороги в икроножных мышцах по ночам, появление пигментации и уплотнение кожи голеней (индурация), появление язв на голенях, и наличие собственно расширенных вен- характерны для варикозной болезни нижних конечностей. Все они, за исключением язв, которые могут болеть, не доставляют болевых ощущений.
Одна из самых грозных патологий сосудов, угрожающая жизни пациента, является опасность развития воспаления в них и образование тромбов- тромбофлебиты. Вот они то и могут болеть.
Острый тромбофлебит поверхностных вен.
Причины развития (этиология) тромбозов и тромбофлебитов, патогенез.
Для образования тромба необходимо наличие 3х основных факторов- триада Вирхова. Это повреждение стенки сосуда, замедление скорости кровотока в поврежденном сосуде и нарушение свертываемости крови.
Повреждение стенки сосуда, а точнее внутреннего слоя стенки, возникает при развитии воспалительного процесса (первично в стенке или вторично от рядом расположенного очага), прямом повреждении при травмах, пункциях и операциях, при повышенных мышечных нагрузках. Второй фактор возникает в расширенных венах, при длительных статических положениях- стоя или сидя, при нарушениях оттока крови вследствие сдавления сосуда извне. И, коагулопатия может быть как первичная- врожденная или приобретенная, так и вторичная при сгущении крови вследствие потери жидкости во время жары, при инфекционных и раковых заболеваниях, аллергических реакциях, приеме медикаментов.
Клиническая картина острого тромбофлебита.
Боль по ходу тромбированой вены, гиперемия, инфильтрация и образование плотных болезненных тяжей по ходу вен. Ограниченный тромбофлебит может не сопровождаться общими симптомами. Истинное распространение тромбоза в проксимальном направлении на 15-20 см. выше, чем это определяется при пальпации. Окружность пораженной конечности не изменяется или незначительно увеличивается.
Лечение.
Консервативное лечение применяется при локализации процесса дистальнее коленного и локтевого суставов. Режим относительно активный, на период ходьбы - бинтование конечности элластическим бинтом. На воспалительный инфильтрат по ходу тромбированной вены можно накладывать компрессы и мази с противовоспалительным эффектом- полуспитровой раствор, разведенный водой 1 к 5 раствор димексида, сази с нестероидными противовоспалительными препаратами(диклофенак, индометацин), допускается комбинирование жидкостных и мазевых форм в одном компрессе. Так же воспалительный инфильтрат можно наносить флеботропные и антикоагулянтные мази и гели- индовазин, троксевазин, гепарин, лиотон.
Из таблетированных, флеботропных препаратов принимают Детралекс (или Флебодиа, Эскузан, Антистакс но в других дозировках) в начале заболевания по 2 таблетки 3 раза в день 3-4 дня, далее по 1 таблетке 2-3 раза в день до 1,5 месяцев.
Назначаются дезагреганты аспирин, трентал (пентоксифиллин, агапурин).
В настоящее время общепризнано применение при тромбофлебитах в остом периоде нестероидных противовоспалительных препаратов в таблетках или уколах- диклофенак, нимулид, ортофен и пр.
По усмотрению врача, в зависимости от выраженности заболевания назначаются антикоагулянты.
Обозначается на коже верхняя граница инфильтрата , при восходящем его продвижении в экстренном порядке выполняется операция Троянова-Трентеленбурга или в современном представлении Кроссэктомия. В вехней трети бедра производится перевязка и пересечение большой подкожной вены у места её впадения в бедренную вену. При кроссэктомии дополнительно перевязываются и пересекаются более мелкие вены так же впадающие в большую подкожную вену у её устья. Этим достигается снижение опасности развития осложнений и рецидивов.
Чем различаются флеботромбозы и тромбофлебиты.
1. Флеботромбозы - тромб образуется в просвете интактной вены,
слабо или совсем не фиксирован к ее стенке, может легко оторваться и
вызвать ТЭЛА, в дальнейшем присоединяется воспаление.
2. Тромбофлебиты - тромб образуется на измененном участке сосудистой
стенки в результате воздействия инфекционных агентов, токсинов, травмы.
Тромб рано и достаточно прочно фиксируется к интиме.
Тромбоз и тромбофлебит глубоких вен.
Значительно более опасная патология при которой может развиться гангрена конечности и смерть от тромбоэмболии легочной артерии( ТЭЛА). Выраженность и опасность зависят от уровня поражения сосудистого русла и от подвижности тромба.
Симптомы поражения глубоких вен.
Глубокие вены на голени представлены 3 основными сосудами которые сливаются в подколенной области и проксимальнее представляют одну магистраль, которая под коленом называется подколенная вена, а на бедре- бедренная вена. В норме по глубокой системе вен оттекает 80% крови от нижних конечностей. Менее опасным представляется тромбирование 1-2 вен голени, поскольку часть кровотока сохраняется. Гораздо опаснее тромбирование и перекрытие кровотока во всех венах голени, в подколенной и(или) бедренной вене. В этом случае появляется боль, распирание, напряжение мышц, отеки ниже уровня окклюзии вены. Отеки напряженные, плотные. При нарастании их возможно сужение и перекрытие артериального русла в поврежденном сегменте, это может привести к развитию гангрены. Существует понятие о флегмазии: синяя флегмазия- цианоз конечности возникает при образовании тромба и нарушении оттока венозной крови, белая флегмазия при нарастании отека и снижении поступления артериальной крови. Тромбоэмболия легочной артерии наблюдается при отрыве мелких или крупных фрагментов тромба и миграции их в сосуды легких. Крупные фрагменты тромба при отрыве вызывают скоропостижную смерть, при отрыве мелких наблюдается приступообразный кашель и сегментарные пневмонии и ателектазы.
Лечение тромбозов и тромофлебитов глубоких вен.
Принцип медикаментозного лечения аналогичен лечению поверхностных вен.
Дополнительно, в обязательном порядке назначаются антикоагуляны, в остром периоде прямого действия (гепарин, фраксипарин, клексан), в последующем, длительно непрямого действия. В обязательном порядке контролируются показатели свертываемости крови- МНО, АЧТВ, ПТИ (это минимум).
Больным назначается постельный режимв приподнятой на 15-20 см больной конечностью, эластичный бинт, как правило, в остром периоде не показан.
После проведения УЗДГ- ультразвукового исследования вен определяются с опасностью отрыва тромба и необходимостью установки фильтра-ловушки в нижнюю полую вену.
Характерные диагностические симптомы.
симптом Хоманса - болезненность в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы
симптом Мозеса - боль при сдавливании голени пальцами в передне-заднем направлении,
симптом Ловенберга - усиление болей при сдавлении голени манжетой манометра
(у здоровых людей повышение давления до 180 мм.рт.ст. не вызывает болевых
ощущений.
