Лечебные медикаментозные блокады. Новокаиновая блокада.

Основные понятия.

Блокада — регионарное введение лекарственных препаратов с целью достижения положительного течения патологического процесса: снятия или уменьшения боли, уменьшения воспаления, спазма, с целью тромболизиса, нормализации трофики и кинетики.

Принцип заключается в подведении к нервным окончаниям и стволам, инъекционным или катетеризационным способом местных анестетиков и других лекарственных препаратов, и, создании анальгезирующего блока. Выделяют лечебные и лечебно-диагностические блокады нервных проводников (стволов, сплетений, корешков, узлов), рефлексогенных зон и клетчаточых пространств, активных микрозон, короткий блок патологических очагов (воспале­ния и тромбоза), хронического перенапряжения (апофизиты , лигаментиты), нервно-трофических нарушений (трофические язвы, трещины), острой травмы (ушиб, перелом, вывих), внутрисосудистый блок. Так же блокады могут быть кратковременными и пролонгированными.

Препараты вводимые при блокадах

В большинстве случаев, при травмах, невритах, невралгиях достаточно ограничиться анестетиком в дозах и концентрациях для проводниковой анестезии (1-2% растворы).

Для достижения противовоспалительного эффекта к анестетику добавляется антибиотик (в средней разовой терапевтической дозе) или гормональные препараты, или протеолитические ферменты и гепарин. С целью тромболизиса паравазально вместе с анестетиком вводится гепарин 5-10 тыс Ед, антигистаминные препараты и спазмолитики.

При лечении острого панкреатита, а так же при проведении дифференциальной диагностики при паранефральной блокаде к анестетикам добавляются антиферментные препараты (контрикал,гордокс).

При сочетании вышеуказанных препаратов при блокадах с анестетиками следует уменьшать концентрацию анестетика до 0,25-0,5 % и увеличивать его количество до 100-150 мл.

Показания для проведения блокады

Болевой синдром (травмы, неврал­гии), воспалительные процессы (без сепсиса), облитерирующие заболевания периферических артерий, тромбозы и тромбоэмболии периферических сосудов, мышечные контрактуры, синдром перенапряжения связочного аппарата и мест его прикрепления, локальные трофические поражения (язвы, трещины), укусы  ядовитых змей и насекомых.

Методика выполнения медикаментозных блокад (общие принципы)

Наиболее часто выполняемые блокады: межреберная, паравертебральная, пресакральная, эпикондилярная, параартикулярная.

Введение препаратов в мягкие ткани особенно рядом с костными структурами опасно развитием инфекционных осложнений, поэтому следует четко представлять зону введения препарата. Необходимо определиться с направлением и глубиной введения, маркировать точку проекции очага или нервного ствола на коже, уточнить дозу и концентрацию анестетика и других препаратов, строго соблюдать правила асептики и антисептики, необходимо предварительно провести анестезию кожи, подготовить средства доставки препаратов к очагу (толстая или длинная игла, катетер), после введения препарата провести, по показаниям, иммобилизацию и наложить повязку, оформить соответствующим образом медицинскую документацию.

Блокада седалищного нерва по Войно — Ясенецкому

Новокаиновую блокаду седалищного нерва производят при выраженной ишиалгии не поддающейся купированию другими способами, при травмах соответствующей нижней конечности. Положение больного лежа на животе. На ягодице проводят две перпендикулярные линии- горизонтальную через вершину большого вертела бедренной кости, и вертикальную через наружный край седалищного бугра. Центр пересечения этих линий проецируется на седалищный нерв. Производят анестезию кожи 0,25% раствором новокаина, далее, на 1-2 см ниже 0,5% раствором (20-40 мл ) новокаина, длинной тонкой иглой производят инфильтрацию подкожной клетчатки, мышц и клетчатки вокруг нерва, обеспечивая периневральную новокаиновую блокаду се­далищного нерва.

Околопочечная(паранефральная) блокада по Вишневскому.

Относится к блока­дам рефлексогенных зон. Выполняется при острой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства- острый панкреатит, травмы, перитонит, при острых гемотрансфузионных и токсических нефритах, сосудистых спазмах нижних конечностей. Паранефральная блокада представляется хорошим дифференциально-диагностическим методом при необходимости установить диагноз кишечной непроходимости, острого панкреатита или почечной патологии.

В настоящее время для улучшения качества выполнения блокады возможно её выполнение под контролем УЗИ. Положение больного на противоположном месту блокады боку. В асептических условиях, по наружному краю длинных мышц спины, ниже XII ребра пальцем находят податливый промежуток, вдоль пальца инфильтрируют кожу, далее длинной иглой продолжают медленное продвижение в направлении пупка предпосылая 0,25% раствор новокаина. Оценивая приблизительную толщину брюшной стенки и ориентируясь на сопротивление поршня в мягких тканях и его провале при попадании в околопочечную капсулу достигают паранефральное пространство. Далее вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина. О достижении необходимого результата будет свидетельствовать отсутствие обратного тока анестетика при ретроградном движении поршня шприца. При необходимости (тяжелая патология) возможно подведение в паранефрий катетера и проведение длительной блокады.

По такому же принципу выполняется блокада переднего сре­достения, пресакрального, предпузырного и внутритазового пространства (по Школьникову- Селиванову), но методика несколько отличается. При выполнении пункции ориентиром выступает соответствующая костная структура, вколовшись в которую и затем несколько отступив от неё достигается соответствующее клетчаточное пространство.

Блокады активных микрозон

Для снятия висцеральной боли или трофичес­кого воздействия на орган возможно выполнение внутрикожной инфильтрации 2-5 мл 0,25% раствора новокаина в соответствующей рефлекторной микрозо­не.

Короткий медикаментозный блок

При наличии острого гнойного процесса (фурункула, кар­бункула) или воспалительных изменениях при тромбозах вен или геморроидальных узлов проксимальнее очага на 2-3 см производится кожная инфильтрация 0,25 - 0,5% р-рами (с массовой долей вещества до 1 грамма) местного анестетика с добавлением необходимых препаратов (антибиотиков, гепарина, химотрипсина) далее производится в дистальном направлении инфильтрация неизмененных тканей вокруг очага постепенно приближаясь к зоне инфильтрации и оставшуюся часть раствора вводят дистальнее очага воспаления.

К анестетику до­бавляют антибиотик (канамицин — 200 000 ЕД; линкомицин — 200 000 ЕД), 0,5 мл гепарина или 5 мг химопсина.

Под основание геморроидального узла вводится 10-15 мл 0,5% раствора новокаина и 5000 ЕД гепарина и дополняется пресакральной блокадой по Вишневскому.

Короткий блок зон хронического перенапряжения

Так называемые триггерные зоны("боле­вые точки") играют определяющую роль при эпикондилитах, стилоидитах, периартритах, апофизитах, лигаментитах. Наличие болевых зон рефлекторно поддерживает напряжение тонуса мышц, что в свою очередь провоцирует сохранение боли. Для проведения блокады в точке наибольшей болезненности в асептических условиях производится анестезия кожи далее иглу проводят до зоны прикрепления сухожилий и связок к кости и вводится 1 мл гормонального препарата- кеналог или дипроспан. Процедуру повторяют через 2-3 дня до 3х раз.

Пресакральная блокада по Вишневскому.

Выполняется при травмах крестца и коп­чика, острых простатитах, везикулитах, прокталгиях, тромбозах геморроидальных узлов. Больного укладывают на левый бок с приведенными к животу коленками, либо на спине с поднятыми ногами на проктологическом кресле. Проводится анестезия кожи и подкожной клетчатки в перианальной зоне по задней полуокружности, далее длинной иглой между верхушкой копчика и анальным отверстием длинная игла проводится в направлении передней поверхности крестца, постоянно медленно подается анестетик, прокалывается копчико-анальная связка и далее изменяется направление иглы кверху, параллельно крестцу. Палец введенный в прямую кишку контролирует продвижение иглы. Вводится 150-200 мл 0,25% раствора новокаина.

Вагосимпатическая блокада (по Вишневскому и Маслову (1988 г.))

Выполняется при травмах и заболеваниях грудной клетки.

Больного укладывают на спине, под плечи кладут валик, голова откинута назад и повернута в сторону противоположную блокаде, плечо на стороне блокады максимально опущено вниз. Руку на стороне блокады сильно оттягивают кни­зу. По заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше или ниже проекции ее пересечения с наружной яремной веной производится анестезия кожи с образованием инфильтрата. Левой рукой надавливая на инфильтрат отодвигается грудино-ключично-сосцевидная мышца с подлежащими сосудами кпереди. Далее длинную иглу проводят в направлении кверху и кнутри к передней поверхности позвоночника предпосылая 0,25% раство­ра новокаина в общем объеме 40-60 мл. Периодически поршень шприца потягивают ретроградно опасаясь повреждения сосудов и поступления крови. При правильно выполненной блокаде временно развивается симптом Горнера.

Блокада молочной железы.

Выполняется при маститах. Ретромаммарно вводится 100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина) с антибиотиками широкого спектра действия. Возможно применение катетеризационной про­лонгированной медикаментозной блокады.

Блокада семенного канатика по Вайнштейну

Выполняется при почечной колике, травмах и воспалительных заболеваниях яичка и канатика. Канатик фиксируется пальцами у корня мошонки, тонкой иглой в его толщу в направлении пахового кольца вводится 20-30 мл 0,5% раствора анестетика.