Лечение и профилактика спаечной болезни брюшины путем применения внутрибрюшной пролонгированной экспозиции раствора 5- фторурацила

Спаечная болезнь брюшины (СББ) является широко распространенным заболеванием во всем мире.

В последние годы с расширением спектра и объема оперативных вмешательств отмечается  неуклонный рост частоты  спаечной болезни брюшины и ее различных осложнений.

В настоящий момент проблема не потеряла своей актуальности, отсутствие надежных и эффективных методов профилактики СББ подвигает исследователей к их постоянному поиску. По мнению большинства авторов,  адгезивные процессы брюшины развиваются чаще всего после перенесенных оперативных вмешательств от 55 до 100% случаев [1;3;4;9;12]. (Женчевский Р.А., 1989; Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 1998; Ellis et al, 2001;  Liakakos T. et al,  2001). Частота развития спаечной болезни достигает 8%  среди всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза [4,10]. (Магомедов М. Р. 2003; Korell M. 1997). При выполнении повторных оперативных вмешательств по поводу рецидивов злокачественных  новообразований ЖКТ с применением при первичной операции в раннем послеоперационном периоде внутрибрюшной химиотерапии с использованием раствора 5-фторурацила (5 –FU)  нами было отмечено отсутствие или невыраженность спаечных процессов в брюшной полости в сравнении с пациентами у которых 5-FU не применялся. При изучении доступной литературы опыта применения 5-фторурацила (5–FU) для уменьшения спайкообразования в брюшной полости нами не найдено, но имеются сообщения об успешном применении 5 –FU для уменьшения процессов рубцевания в офтальмологии, нейрохирургии и пластической хирургии [2],[5],[6],[7],[8],[11],[13],[14].

Цель исследования: провести ретроспективный анализ антиадгезивного действия  5-FU и изучить его механизм при локальной пролонгированной внутрибрюшной химиотерапии (ЛПВХ) в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы: В исследование включены 147 пациентов, оперированные по поводу злокачественных образований органов брюшной полости, деструктивного аппендицита и холецистита, осложненных перитонитом,  различной гинекологической патологии  в ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России» и в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского в 1996-2009гг. Мужчин было – 78  (53,1%), женщин – 69 (46,9%).     В возрасте до 39 лет было – 15 человек (10,2%), 40-49 лет – 19 человека (12,9%), 50-59 лет – 45 человек (30,6%); 60-69 лет – 40 пациента (27,2%), старше 70 лет - 28 человек (19,1%).  Все пациенты были разделены на 4 группы: группа I - 34(23,1%) человека, составили пациенты, которым были проведены операции с применением метода ЛПВХ (5 – FU), и в последующем выполнялись повторные операции по показаниям, во время которых оценивался качественный и количественный характер спайкообразования; группа II - 28(19,1%) пациентов, которым были проведены операции с применением метода ЛПВХ (5 – FU) однократно после чего через 6 месяцев и более они обследовались на предмет наличия спаечной болезни брюшины, группа III - 40(27,2%) пациентов, которым после различных первичных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза без ЛПВХ (5 – FU) выполнялись повторные операции, где кроме основного патологического процесса оценивался характер спайкообразования. Группа IV - 45 (30,6%) пациентов, которым были проведены оперативные вмешательства без применения метода ЛПВХ 5 – FU однократно после которых все пациенты в сроки от 6 месяцев и более обследованы на предмет наличия СББ.  ЛПВХ  проводилась всем пациентам I и II групп в послеоперационном периоде от 1 до 5 суток раствором 5 – FU по разработанной нами методике.  Во время выполнения повторных оперативных вмешательств для оценки выраженности спайкообразования использовали разработанную нами бальную шкалу объективных и инструментальных показателей на основе классификаций, разработанных  Diamond M. D. (1987), А.Г. Бебуришвили и А.А. Воробьёв (1997), В. С. Анцупова (2006). Принципиально новым аспектом  в нашей системе оценки явилось полноценное разделение по степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу. Также важно, по нашему мнению, учитывать тип спаек и топографо-анатомическое расположение, при этом в 3-м и 4-м пункте возможно сочетание разных форм. Наконец, 7-м пунктом мы включили наличие фиброзных деформирующих изменений в брыжейке кишки, которые представляют немаловажный фактор, обуславливающий возникновение ишемии кишки различной степени выраженности. Выраженность адгезивных процессов оценивалась исходя из:

1). 6-12 баллов - незначительно выраженный спаечный процесс;

2). 13-24 баллов - умеренно выраженный;

3). 25-37 баллов - значительно выраженный. (Табл. №1)

Таблица 1

При визуальном осмотре брюшной полости и малого таза во время  повторных операций в I группе спаечный процесс отсутствовал у 17(50%) пациентов, незначительно выраженный спаечный процесс был выявлен у 5 (14,7%)больных, умеренно выраженный и выраженный  спаечный процесс был выявлен у 3(8,8%) и 9(26,5%) больных соответственно. У пациентов, где был выявлен выраженный спаечный процесс можно думать о несоблюдении параметров метода ЛПВХ.  (Таб. №2)

У пациентов III группы интраоперационно спаечный процесс был выявлен в 100% случаев различной степени тяжести. В качестве основной причины развития адгезивных процессов брюшины, согласно результатам исследования, явились ранее выполненные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, что соответствует современным представлениям об этиопатогенезе и частоте развития спаечных процессов брюшины. По бальной шкале выраженность адгезивных процессов варьировала от 10 до 37 баллов, большее число соответствовало умеренно и выраженному спаечному процессу. (Таб. №2)

Таблица 2

Кроме того, интраоперационно отмечена полная репарация париетальной брюшины после селективной и субтотальной перитонэктомии в I группе, несмотря на неоднократно выполняемые оперативные вмешательства.

В раннем и позднем послеоперационном периоде эффективность ЛПВХ для профилактики адгезивных процессов брюшины оценивалась как непрямыми способами – такими как: субъективные данные опроса пациентов на наличие жалоб, данные физикального осмотра, наличие специфических положительных проб и симптомов, косвенные признаки адгезивных процессов при проведении клинико-инструментального обследования (обзорные и контрастные рентгенографии органов брюшной полости, колоноскопия, УЗИ, КТ исследование органов брюшной полости и малого таза), так и визуально во время выполнения повторных оперативных вмешательств. При исследовании жалоб пациентов, выявления патогномоничных симптомов адгезивных процессов в брюшной полости использовались специальные опросники,  в том числе проводились исследования качества жизни пациентов.

Эмпирически выявленный противоспаечный эффект р-ра 5-FU был подтвержден в экспериментальном исследовании на животных.

По данному способу профилактики образования и лечения спаек висцеральной и париетальной брюшины получен патент на изобретение №2364403 – 2009г.

Результаты:

Основываясь на полученных  данных клинического наблюдения и результатах экспериментального исследования можно утверждать, что достоверно подтвержден противоспаечный эффект р-ра 5-FU при пролонгированном внутрибрюшном его применении. Наш опыт подтверждает литературные данные о противорубцовом действии 5–FU в нейрохирургии,  офтальмологии и пластической хирургии.

Авторы: Китаев А.В., Петров В.П., Кобрин В.И., Айрапетян А.Т., Турлай Д.М.

ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России», ГКА им. Маймонида, Москва. Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского, Красногорск.

Литература: 

Женчевский  Р.А. «Спаечная болезнь».- М.,1989.-191с.

Зубарева Л. Н., 5-фторурацил в комплексном лечении рецидивирующих внутриглазных фиброзных пленок у детей. 2000. Новые технологии в офтальмологии. С113-117

Кулаков  В.И.   «Послеоперационные    спайки:    этиология,    патогенез, профилактика» / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.А.    Мынбаев. - М.: «Медицина», 1998. - 527 с.

Магомедов М.А. «Профилактика образования послеоперационных спаек при перитоните»: дис. … д.м.н. / Московский государственный медико-стоматологический университет. – 2003.- 267с.

Полуторнов А. Л. Противорубцовая терапия 5-фторурацилом после антиглаукомных операций  в молодом возрасте. 1989. Тезисы докладов III Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. Суздаль 23-24янв. С344-345.

Adegbehingbe BO, Oluwatoyin HO. Intra-operative 5-FU in glaucoma surgery: A Nigerian teaching hospital experience. Middle East Afr J Ophthalmol 2008;15:57-60

Apikian M, Goodman G.  Intralesional 5-fluorouracil in the treatment of keloid scars. Australas J Dermatol . May 2004;45(2):140-3

Chaudhry IA, Pasha MA, O'Connor DJ, Weitzman ML, Caprioli J. Randomized, controlled study of low-dose 5-Flouroucil in primary trabeculectomy. Am J Ophthalmol 2000;130:700-703.

Ellis H. «Mediolegal consequences of postoperative intra-abdominal adhesions». // J R Soc Med. - 2001- Vol. 94(7).-P.331-332.

Korell M. «Adhesion prevention: the role of fibrin glue». //Pelvic sur­gery: adhesion formation and prevention/Eds: G.S. diZerega, A.H. DeChemey, R.C. Dunn et al., Springer-Verlag, New York Inc.- 1997.-P. 222-229.

Kartal Hakan Yildiz, Ferruh Gezen, Merih Is, Selma Cukur, and Murat Dosoglu. Mitomycin C, 5-fluorouracil, and cyclosporin A prevent epidural fibrosis in an experimental laminectomy model. // European Spine Journal. March 2007; 1525-1530.

Liakakos Т., Thomakos N., Fine P.M., Dervenis C, Young R.L. «Peri-toneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in prevention and management». //Dig. Surg.- 2001.-V 18. N 4.-P.260-73.

Moran SL, Ryan CK, Orlando GS, Pratt CE, Michalko KB.  Effects of 5-fluorouracil on flexor tendon repair. J Hand Surg Am. 2000 Mar;25(2): 242-51.

Müslime Yalaz, Enis Firinciogullari and Handan Zeren‌. Use of mitomycin C and 5 fluorouracil in external dacryocystorhinostomy Orbit 1999, Vol. 18, No. 4, Pages 239-245.