Хроническое течение подразумевает неоднократные проявления воспалительных изменений в пузыре и его дистрофические изменения, а каждый случай обострения расценивается как острый холецистит. При наличии камней в желчном пузыре к названию заболевания прибавляется калькулезный, при их отсутствии говорят о бескаменном (или некалькулезном) холецистите. Причины образования камней и воспаления в желчном пузыре рассмотрена здесь. По степени выраженности воспаления различают катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит. Острый холецистит может возникнуть изначально на фоне полного благополучия, в т.ч. и при отсутствии камней. Хронический холецистит так же может не иметь симптомов или проявляется диспепсическими явлениями, тяжестью в эпигастрии и правом подреберье, чувством горечи во рту, неустойчивым стулом (т.е. вяло текущий воспалительный процесс) или же иметь периодически повторяющиеся симптомы острого холецистита.
Желчекаменная болезнь представляет собой обобщающее название всей патологии связанной с образованием конкрементов в системе желчевыведения. Сюда относится и калькулез желчного пузыря и холедохолитиаз.
Для острого холецистита характерны следующие основные симптомы: боль от кратковременной приступообразной (колика) до постоянной интенсивной в правом подреберье и в эпигастральной области; тошнота, рвота, лихорадка от невысокой до 39,5 градусов. Иррадиация болей под левую лопатку, в надключичную область слева. При катаральном, поверхностном воспалении только слизистой, других симптомов может не быть. При деструктивных формах воспаления, когда происходят изменения во всей стенке пузыря- флегмонозный, гангренозный, перфоративный возникают симптомы перитонит, местного или распространенного, что значительно ухудшает состояние больного. Другие сопутствующие заболевания и осложнения острого холецистита- холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха, панкреатит. В настоящее время неприемлемо обозначение одновременного течения острого холецистита и острого панкреатита в виде диагноза холецистопанкреатит. Диагноз должен звучать следующим образом (пример): “острый флегмонозный холецистит, острый отечный панкреатит ” или “острый гангренозный холецистит, геморрагический панкреонекроз” и т.д.
Тактика оказания помощи и лечения при остром холецистите.
Догоспитальный этап.
Все больные с симптомами острого холецистита вне зависимости от наличия или отсутствия камней подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. При наличии возможности, допускается кратковременное обследование в амбулаторных условиях- анализы, УЗИ, ЭГДС. В качестве первой помощи применяют спазмолитические средства, анальгетики до установления окончательного диагноза недопустимы.
Госпитальный этап.
После осмотра производят анализ крови / количество лейкоцитов /, анализ мочи на диастазу, при наличии желтухи- билирубин в крови и желчные пигменты в моче, определяется группа крови и резус фактор, исследуется кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С. Снимают ЭКГ, производят рентгенографию легких и обзорную рентгенографию органов брюшной полости. По показаниям и для лиц старше 50 лет консультация терапевтом, в настоящее время приказом Минздрава установлена необходимость консультации для всех лиц с острой хирургической патологией. По возможности проводится комплекс лабораторных исследований - клинический анализ крови, билирубин, мочевина, АСТ,АЛТ, L –амилаза мочи, ПТИ, МНО, АЧТВ. Производится УЗИ органов брюшной полости, при необходимости МРТ, лапароскопия, РПХГ.
Показаниями к экстренной лапароскопии являются: неясный диагноз при наличии признаков воспаления в брюшной полости (перитонита); необходимость верификации формы и распространенности воспалительного процесса при четкой клинической картине острого холецистита; острый холецистит, осложненный холангитом и механической желтухой при отсутствии возможности выполнить РПХГ с ПСТ.
Консервативное лечение острого холецистита.
При отсутствии признаков разлитого перитонита допускается консервативное лечение острого холецистита в течение 12 часов. Для консервативного лечения проводится спазмолитическая, обезболивающая, антибактериальная терапия, инфузионная детоксикация, коррекция сопутствующей патологии. В случае положительно эффекта- уменьшения болей и лихорадки, положительная динамика при контрольном УЗИ- операцию проводят либо в отсроченном порядке (через 7-10 дней) либо в плановом порядке. При отсутствии положительной динамики от консервативного лечения показана операция.
При поступлении пациента с длительным течением острого холецистита( не первые сутки) и тяжелым состоянием показана кратковременная интенсивная терапия, стабилизация гемодинамики и экстренная операция.
Оперативное лечение острого холецистита.
Экстренная операция показана при остром деструктивном холецистите с явлениями распространенного перитонита. Отсроченная операция показана при нарастающей механической желтухе и холангите при невозможности их эндоскопического разрешения, а также у лиц молодого возраста при отсутствии эффекта консервативной терапии.
При остром холецистите возможно выполнение малоинвазивных вмешательств, лапароскопических манипуляций и открытых операций.
К малоинвазивным относятся чрескожные (транскутанные) пункции и дренирования желчного пузыря. Выполняются под местной анестезией лицам, которым выполнить полноценное вмешательство невозможно. Это пациенты с тяжелой сопутствующей патологией и в тяжелом состоянии (как правило- пожилые). Эвакуация содержимого желчного пузыря при сопутствующем консервативном лечении приводит к стиханию воспаления, но оставляет желчный пузырь и конкременты в брюшной полости. Плановое его удаление возможно через 7-10 дней. Нередко у стариков после наружного дренирования формируется «сморщенный» пузырь и никогда больше их не беспокоит. Методика довольно проста, под контролем УЗИ специальной иглой с проводником пунктируется дно пузыря, игла извлекается, а по оставшемуся проводнику в полость пузыря заводится дренажная трубка с раздуваемым баллоном или «поросячим хвостом» на вводимом конце.
С помощью лапароскопии можно решить ряд задач: провести диагностику, выполнить наружное дренирование, произвести контрастирование желчных протоков, удалить желчный пузырь. Анестезия при лапароскопии предпочтительна общая. При острой хирургической патологии переход от одного способа анестезии к другому недопустим.
Лапароскопическая холецистостомия показана при флегмонозном холецистите /без явлений распространенного перитонита/, при высоком риске оперативного вмешательства, у больных пожилого и старческого возраста при общем тяжелом состоянии; больным любой возрастной группы с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; с осложнениями желчно-каменной болезни (холангит, механическая желтуха, печеночная недостаточность). После транскутанного или лапароскопического дренирования необходимо выполнить рентгенологическое исследование с контрастированием желчного пузыря и протоков, повторное исследование проводится через 5-7 дней.
Лапароскопическая холецистэктомия проводится при бессимптомном камненосительстве, хроническом холецистите и в экстренных случаях, проводится под общей анестезией. В настоящее время показания к операции при остром холецистите расширились. В любом случае, при наличии сомнений в дифференцировке структур, при выполнении лапароскопической холецистэктомии лучше перейти к открытой операции, нежели повредить, например, один единственный холедох. В любом случае данный метод имеет ряд неоспоримых преимуществ перед открытой операцией- малая травматизация и кровопотеря, быстрая активизация больного, хороший косметический эффект. Вероятно в погоне за последним в настоящее время разработаны и используются двупортовая и однопортовая операция.
Открытые операции. Классическая холецистэктомия подразумевает достаточный разрез для доступа в брюшную полость по средней линии или в правом подреберье, удаление желчного пузыря от шейки или от дна, выделение пузырного протока и артерии и раздельное их лигирование и пересечение. Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом. У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможно применение перидуральной анестезии. Популярная до активного развития лапароскопической хирургии холецистэктомия из минидоступа отличается от классической операции практически только величиной разреза и применением специальных ранорасширителей, в настоящее время практически не используется.
Операции при другой локализации камней.
При холедохолитиазе или стенозе выходного отдела холедоха необходимо до основной операции произвести эндоскопическую папиллотомию.
Закон «старых» хирургов диктует необходимость интраоперационной рентгенодиагностики конкрементов внепеченочных желчных протоков, за исключением случаев достоверной дооперационной диагностики.
Холедохотомия показана при наличии конкрементов в общем желчном протоке, холангите и стенозе дистального отдела холедоха, и, должна завершаться дренированием холедоха либо через культю пузырного протока при одиночных камнях и полной проходимости большого дуоденального соска, либо Т- образным дренажом по Керу при множественных мелких камнях и проходимости большого дуоденального соска, либо холедоходуоденоанастомозом при широком холедохе и стенозе дистальной его части на значительном протяжении. Дренаж из холедоха удаляют через 10 – 14 дней после контрольного рентгеноконтрастного исследования холедоха.
Завершающие этапы операции.
В настоящее время практически все хирурги сходятся во мнении, что любую операцию на желчном пузыре и желчевыводящих протоках следует заканчивать дренированием подпеченочного пространства. В зависимости от выраженности воспалительного процесса и сложности операции либо тонким, либо толстым трубчатым /предпочтительнее двупросветным/ дренажем, который выводят через прокол брюшной стенки вне операционной раны. Дренаж удаляют через 1 – 5 дней. Самые идеально выполненные операции не исключают риска развития кровотечения или желчного перитонита(например), диагностика которых в послеоперационном периоде представляет определенные трудности. Контрольный дренаж поможет в диагностике осложнений.
Введение тампонов показано только при не остановленном капиллярном кровотечении из ложа желчного пузыря или с целью отграничения перипузырного абсцесса от свободной брюшной полости.
Послеоперационный период.
Течение послеоперационного периода зависит, опять же, от выраженности воспаления, тяжести состояния пациента и наличия сопутствующей патологии, от объема и сложности операции. Общей задачей послеоперационного периода является ранняя активизация пациента и восстановление функций желудочно-кишечного тракта. После малоинвазивных манипуляций, лапароскопических холецистэктомий и удаления желчного пузыря через минидоступ активизация больного возможна через ближайшие 5-8 часов. Объем травматизации при таких вмешательствах небольшой, болевой синдром слабый или не выражен, самочувствие может быть удовлетворительным. Больным разрешают присаживаться, вставать до туалета. Адекватное обезболивание позволяет полностью исключить боль. После классических операций рана болит интенсивнее, повреждение мышц живота обширнее, сохраняется опасность несостоятельности швов на ране. Таким больным торопиться активничать не стоит, возможно, потребуется ношение послеоперационного бандажа для предотвращения формирования послеоперационных грыж, риск образования которых существует и после лапароскопии. Бандаж носится в течение 2х месяцев, надевается он до начала подъема с постели и снимается после принятия горизонтального положения. Следует так же избегать подъема тяжестей, кашля и запоров. Уход за раной хорошо описан здесь, швы снимать после лапароскопии на 5-7 день, после больших разрезов на 10-12 день. Первые три дня назначается диета 0 включающая только жидкости- не жирный бульон, кисель и компот без ягод. Постепенно расширяется до диета №1 добавлением к жидкости твердых составляющих- макароны, картошка, протертое мясо. Молочно кислые продукты и свежие фрукты и овощи следует исключить в течение 4-5 дней. Далее питание расширяется до диета №5, постепенно. Важно изменить режим питания- увеличить кратность приемов пищи (5-6 раз) и уменьшить её объем на прием. Такого режима следует придерживаться в течение 2х месяцев, постепенно уменьшая частоту, увеличивая объем. Через 2 месяца вводят в рацион раздражители- соленые, кислые, подкопченные продукты- совсем понемногу. Придерживаясь такого режима мы добиваемся адаптации пищевого тракта к работе без желчного пузыря. Через 6 месяцев функции пищеварения практически полностью восстанавливаются.
