I. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите. Как правило, осуществляется в приемном отделении или отделении экстренной помощи.
1). Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
a) Типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
b) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
c) Лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
d) Высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
e) Лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV).
Методы а), b), с) являются обязательными при диагностике ОП, a d) и е) - выполняются по показаниям (см. протокол IV).
2). Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжелый, нетяжелый). Наиболее важно раннее выявление тяжелого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжелого ОП, следующие:
a) Клинические: Перитонеальный синдром; Нестабильная гемодинамика - тахи - (более 120 с мин) или брадикардия (менее 60 в мин), снижение систолического АД ниже 100 мм рт ст; Олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); Энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий); Наличие "кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.);
b)Общий анализ крови: Гемоглобин выше 150 г/л; Лейкоцитоз выше 14 000;
c)Биохимический анализ крови: Глюкоза выше 10 ммоль/л; Мочевина выше 12 ммоль/л;
d) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.
3). Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжелый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации. Остальным пациентам (нетяжелый ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.
4). Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня БСДК. В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БСДК и при остром панкреатите ЭПСТ производится без РПХГ.
5). Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.
II. Протокол лечения нетяжелого острого панкреатита.
1). Для лечения нетяжелого ОП достаточно проведения базисного лечебного комплекса: Голод; Зондирование и аспирация желудочного содержимого; Местная гипотермия (холод на живот); Анальгетики; Спазмолитики; Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией (см. протокол III). 2). При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого ОП (протокол I п.2) следует констатировать тяжелый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и проводить лечение, соответствующее тяжелому ОП (протокол III). III. Протокол интенсивной терапии тяжелого панкреатита. Основной вид лечения - интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжелом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, ОКН и др.).
Специализированное лечение.
1) Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): Препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100 мкг*3 р. подкожно; Препарат резерва - квамател (40 мг*2 р. в/в), 5-фторурацил (5% 5 мл в/в).
2) Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин и др.) Возмещение плазмопотери (коррекция вводно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4). 3)Гистопротекция: Антиферментная терапия (контрикал - не менее 50 тыс. ед., гордокс - не менее 500 тыс. ед в/в; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания);
4)Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
5) Детоксикация: При тяжелом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксического шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объем плазмоэксфузии около 1 л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией вводно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; Процесс детоксикаци при тяжелом ОП может также достигаться путем эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки (см. стандарт IV).
6) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом).
