Эфферентные методы гемокоррекции в комплексной терапии бронхиальной астмы - Современные представления и обоснование применения эфферентных методов

 Немногим более 15 лет назад под руко­водством академиков Ю.М.Лопухина и А.Г.Чучалина были начаты исследования по применению метода гемосорбции (ГС) в лечении бронхиальной астмы (БА). Позже в этих целях стали применяться методы гемафереза и квантовой терапии. Эффектив­ность этих методов обусловлена воздейст­вием на основные звенья патогенеза БА — трахеобронхиальную гиперчувствительность, дисфункцию иммунитета, на­рушенную микроциркуляцию, проявления эндотоксикоза и др. Конкретные ме­ханизмы действия эфферентных методов (ЭМ) на сегодняшний день до конца не расшифрованы. Однако, накопленные фак­тические данные подтверждают высокую клиническую эффективность ЭМ в лечении БА [ 11 ].

Комплексное воздействие экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) можно объяснить тремя группами эффектов: специфических, неспецифических и до­полнительных.

Среди специфических эффектов условно можно выделить следующие основные виды воздействия: детоксикация, рео­логическая коррекция и иммунокоррекция.

Детоксикация достигается прежде всего экстракорпоральной элиминацией экзогенных и эндогенных токсических субстанций. Удаление этих веществ не только определяет прямой детоксикационный эффект экстракорпоральных операций, вероятно имен­но со снижением количества регуляторных веществ ниже критического уровня связан так называемый “деблокирую­щий” эффект методов ЭГ на систему детоксикации. Менее изученным механизмом экстракорпоральной детоксикации является каталитическая и субстратная биотрансформация токсинов. Сорбция на активированных углях является при­мером перфузии крови или ее компонентов через мощный катализатор. Мембранные поверхности, обладая стационар­ным электрическим потенциалом, также могут выступать в роли катализаторов. Варианты каталитической биотранс­формации могут иметь место в клиническом эффекте гемоперфузии через ксенооргапы и их производные.

Примером субстратной биотрансформации служит экстракорпоральная оксигенация. Насыщение крови, протекающей через оксигенатор, кислородом, как правило, существенно выше, чем в крови в естественных условиях. В этой ситуа­ции окислительные реакции, в том числе ряд реакций транс­формации ксенобиотиков, промежуточных токсических суб­станций нормального метаболизма, эндотоксинов бактерий и т. д., смещаются в сторону образования конечных про­дуктов.Методы квантовой гемотерапии возможно также прямо или косвенно вмешиваются в процессы биотрансформации, хотя, по-видимому, в таких случаях большее значение имеет образование регуляторных веществ пептидного характера, активно влияющих на регуляцию и эффекторные механизмы этих процессов. Полагают, что кванты активируют некото­рые ферментные системы. Например, кванты гелий-неоново­го лазера, взаимодействуя с активными центрами супероксиддисмутазы — ключевого фермента системы антиоксидантнои защиты, вызывают реактивацию этого фермента. С дру­гой стороны, не исключено, что кванты лучевой энергии мо­гут взаимодействовать прямо с токсическими субстратами; при этом токсины могут становиться более доступными для ферментной биотрансформации.

Второй специфический эффект — реокорригирующее действие. Экстракорпоральная операция воздействует прак­тически на все факторы, определяющие текучие свойства крови — плазменные, клеточные и сосудистые. Удаление, на­пример, при плазмаферезе фибриногена, глобулинов, парапротеинов, других грубодисперсных белков снижает вяз­кость плазмы. Каталитический эффект экстракорпоральных операций, а также детоксикационное действие изменяют функциональные свойства клеточных мембран, в частности повышается деформируемость и снижаются агрегационные свойства эритроцитов. Это также может быть связано с уда­лением, например, на гемосорбенте неполноценных клеточ­ных элементов с пониженной эластичностью мембран. Тем не менее, имеются данные о негативном влиянии методов ЭГ на агрегационную способность тромбоцитов вследствие активации тромбоцитов при контакте с элементами экстракорпорального контура. Однако значительное улучшение вязкостных характеристик плазмы и эритроцитов маскирует этот эффект. С другой стороны, ускоренное удаление тром­боцитов с низкой активностью и изменение функционального состояния их мембран может сообщать их пулу более совер­шенное функционирование в виде обратной агрегации и бо­лее полноценной дезагрегации под влиянием направленно действующих медикаментов и инфузионных сред. Наконец, активное выведение в кровоток сосудоактивных веществ, из­менение газового состава крови способствует вазодилатации, которая, в свою очередь, обеспечивает положительный реологический эффект экстракорпоральной операции.

Следующий специфический эффект ЭГ — иммунокорригирующий. Он, как и другие, реализуется несколькими меха­низмами. Механическое удаление из кровеносного русла ан­тигенов, в том числе аутоантигенов, “разгружая” на какой-то промежуток времени специфические иммунные механиз­мы их элиминации, обеспечивает повышение надежности функционирования всей иммунной системы. Необходимо от­метить, что адекватное функционирование иммунной систе­мы, как правило, сохраняется в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгрузки. Вероятно, организм “использует” период пониженной антигенной нагрузки для перестройки активности систем связывания и выведения ан­тигенов. Кроме того, иммунокорригирующий эффект обеспе­чивает механическое удаление из кровотока факторов гумо­рального иммунитета: антител, в том числе аутоантител, компонентов системы комплемента, избытка лизоцима и др. Еслиодновременно с элиминацией плазменных факторов иммунитета производят лимфоцитаферез, то состояние транзиторного иммунодефицита может длиться значительно дольше. Можно предположить, что лимфоцитаферез влияет на меха­низмы иммунологичеокой памяти. При проведении экстракорпоральных процедур возрастает также активность сегментоядерных нейтрофилов, в то же время клиническое про­явление этого эффекта может маскироваться снижением их общего количества.

Третьим механизмом иммунокоррекции является изменение функционирования элементов моноцитарно-макрофагальной системы. Этот механизм может реализовываться че­рез изменение функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей и модуля, воздействием квантов энергии при фотомодификации. Показано, что ком­поненты моноцитарно-макрофагальной системы изменяют свои свойства при изменении общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиокси­дантной защиты, который перестраивается при применении методов ЭГ. Кроме того, при проведении экстракорпоральных операций может изменяться соотношение лимфокинов и других регуляторов активности иммунокомпетентных клеток.

Неспецифические эффекты ЭГ определяются прежде всего ее контактом с поверхностями экстракорпорального модуля. При этом инициируется реакция тех систем орга­низма, которые реагируют обычно на внедрение во внутрен­нюю среду иммуночужеродных субстанций, несмотря на стремление к максимальной биологической совместимости материалов, избираемых для производства устройств, со­ставляющих экстракорпоральный контур. Неспецифические эффекты проявляются гемодинамическими реакциями, пере­распределением клеток крови, активацией эндокринной си­стемы, катаболических реакций. Изменение активности регуляторных нейрогуморальных систем, входящее в определе­ние “стресс”, может быть также включено в состав неспецифичеоких патогенетических механизмов ЭГ. Причем стрессо­вые реакции могут быть подразделены на технологические, связанные с использованием той или иной экстракорпоральной технологии, и психоэмоциональные. Среди неспецифиче­ских реакций особое место занимает транзиторная иммунодепрессия с последующей иммуностимуляцией как компо­нент стрессорной реакции, а также вследствие образования или появления в крови аутоантигенных структур при прове­дении ЭГ. Наблюдается активация функции эндокринных органов, а также повышение чувствительности тканевых структур к эндогенным гуморальным факторам.

Дополнительные эффекты ЭГ связаны с применением во время операции как обязательных, так и специальных меди­каментозных средств   (гепарин, глюкокортикостероидные препараты, пластификаторы клеток крови, анти- и дезагреганты, препараты кальция, калия, магния, кардиотоники), инфузионных растворов направленного действия. За счет специальных трансфузийнных и медикаментозных программ удается, с одной стороны, значительно потенцировать специ­фическое действие экстракорпоральной операции, с другой— нивелировать или снизить отрицательные эффекты вмеша­тельства. Хорошо известны эффекты таких самостоятельных медицинских методик, как управляемая гемодилюция, управ­ляемая гемофилия, вазоплегия и управляемая гипотензия, компонентная гемотрансфузионная и инфузионная терапия, форсированный диурез, дезагрегационная терапия, антибак­териальная терапия и др. При применении экстракорпораль­ной гемокоррекции (ЭГ) возможности этих методик расширяются. Так, например, направленное применение гемодилюции, реокорректоров значительно потенцирует специфический реокорригирующий эффект экстракорпоральной операции. Экстракорпоральная детоксикация выигрывает при использо­вании специальных детоксикационных инфузионных раство­ров, периферических сосудорасширяющих средств. Стано­вится возможным применение больших доз даже относи­тельно токсичных антибиотиков в расчете на их быстрое экстракорпоральное выведение, иногда преимущественно по регионарному варианту введения ( в брюшную аорту.) [ 6 ]

Начальным биологическим механизмом детоксикации считается разведение и связывание токсических субстанций, что invivo реализуется процессами аутогемодилюции и функционированием иммунной системы, распознающей и связывающей с помощью сорбционных механизмов чужерод­ные вещества. Экстракорпорально этот механизм моделиру­ется комплексом сорбционных методик — гемо-, плазмосорбция, лимфо-, ликворосорбция и др. Ведущее значение в реа­лизации биологической трансформации токсических субстан­ций — имеет моноаминоксидазная система печени, а в осно­ве ее функционирования лежат процессы окисления и дей­ствие биологически активных субстанций—ферментов. Этот механизм экстракорпорально моделируется такими опера­циями, как гемоксигенация, фотомодификация крови, перфузия через ксеноорганы, срезы органов и клеточные взвеси. Наконец, очень важным механизмом детоксикации является элиминация токсических субстанций. В организме он обеспечивается функционированием почек, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов. Экстракорпорально этот механизм реализуется при проведении плазмо-, цитафереза, гемо- и ультрафильтрации  обменного периливания крови и др.