В норме кардия во время прохождения пищевого комка свободно рефлекторно раскрывается, а вне приема пищи препятствует обратному забросу пищевых масс и содержимого из желудка в пищевод, т.е. находится в сомкнутом состоянии. Противоположное состояние, когда пищевод не выполняет замыкательной функции - называется недостаточность кардии или (что не совсем правильно) грыжа пищевода.
Этиология и патогенез заболевания.
Окончательно причина и развитие болезни не вполне ясны. Считается, что имеет решающее значение нарушение нервной регуляции пищевода вследствие психологических потрясений или же инфекционно-токсическое поражение нервных сплетений пищевода. Некоторые авторы считают первичными воспалительные изменения вследствие рефлюксной болезни, а уже потом развитие кардиоспазма. В равной степени ахалазия кардии встречается и у мужчин и у женщин в возрасте 20-40 лет. Изменения в пищеводе возникают в зависимости от стадии заболевания и помимо клинических проявлений - боли и дисфагия - характеризуются следующим последовательным морфологическим процессом: спазм, расширение пищевода, его удлинение, скопление в надкардиальной части слизи и остатков пищи, воспаление слизистой, образование эрозий и даже язв, гипертрофия мышечных слоев кардии, рубцово-склеротических изменений в конечной стадии. Весьма характерна выраженная дистрофия ганглиозных клеток выполняющих иннервацию пищевода.
Классификация и стадии ахалазии кардии.
Различают два типа ахалазии кардии: первому типу свойственно умеренное или выраженное расширение пищевода, второму - удлинение пищевода с S-образным искривлением. Выделяют три стадии болезни: компенсации, субкомпенсации и резко выраженной декомпенсации.
В стадии компенсации возникает не частый мышечный спазм постепенно переходящий в постоянный. В начале расширение пищевода не наблюдается, в дальнейшем оно незначительное. Пища скапливается над участком сужения и через какое-то время одномоментно проваливается в желудок. В этот период отмечается так называемая парадоксальная дисфагия, когда твердая пища встречает меньшее препятствие чем жидкая- это ведущий дифференциально-диагностический признак.
В стадии субкомпенсации нарастает дисфагия уже вследствие органических изменений нижней трети пищевода и кардиального сфинктера. Воспалительные изменения, формирующиеся эрозии и язвы приводят к дегенерации стенки пищевода, её склерозированию (уплотнению). Процессу подвергаются все слои стенки, включая мышечный. Способность кардии к раскрытию снижается, количество пищи, скапливающееся над ней, увеличивается, и пищевод может значительно расширяться.
В стадии декомпенсации практически полностью прекращается возможность пассажа пищи, прогрессируют воспалительные явления, возможны осложнения в виде кровотечений, вовлечения в воспаление прилежащих органов и структур, перфорация органа.
Клинические симптомы ахалазии кардии.
Наиболее частые симптомы заболевания- боли за грудиной, парадоксальная дисфагия, отрыжка и срыгивание свежей съеденной или застоявшейся пищей. Боли могут симулировать сердечные приступы, вначале возникают только во время прохождения пищевого комка, в дальнейшем становятся постоянными, нередко возникают ночью. Дисфагия вначале эпизодическая, затем приобретает постоянный характер, парадоксальная (см. выше) или же при употреблении сухой и плохо пережёванной пищи. Больные используют разные приемы для облегчения прохождения пищи: выпивают залпом стакан воды, заглатывают воздух, делают глубокие вдохи, изменяют положение тела. Какое то время это помогает. Регургитация возникает либо сразу после еды, либо через какое-то время после еды при наклоне туловища, физической нагрузке, тряске, нередко во время сна. Попадание этих масс в дыхательную систему приводит к поперхиванию и кашлю, а в некоторых случаях к воспалительным изменениям в дыхательной системе - бронхит, пневмония. Стойкое нарушение функции кардии, препятствующее поступлению пищи в желудок и приводит к истощению больного. В конечном итоге пациенты истощаются от недостаточного алиментарного поступления пищи и инфекционных осложнений.
Диагностика ахалазии кардии.
Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и анамнеза. Типичная триада- боль, дисфагия и срыгивание (Регургитация) практически не оставляют сомнений. Из дополнительных инструментальных методов используют эндоскопию (гастроскопию) и рентгеноскопию при которых выявляются расширение и удлинение пищевода, нарушение его тонуса и перистальтики, содержимое в пищеводе, воспаление и дефекты слизистой. В стадии компенсации и субкомпенсации при гастроскопии еще возможен осмотр желудка, при декомпенсации сужение плотное и пройти в желудок не удается. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода контрастное вещество задерживается в пищеводе, далее в стадии суб- и компенсации внезапно проваливается в желудок. Сужение выглядит как кончик морковки или хвост мыши, в стадии декомпенсации стойко, абсолютно без перистальтики. Диффенцировать заболевание следует с опухолями и рубцовыми стенозами. Проба с нитроглицерином во время рентгеноскопии пищевода расслабит сфинктер, и укажет на спастический характер сужения.
Методы лечения спастического эзофагита.
Возможно проведения консервативного лечения, малоинвазивного оперативного и собственно оперативного. Самый простой, но эффективный только в начале заболевания медикаментозный способ направлен на расслабление мускулатуры пищевода и улучшение его моторики. Назначаются препараты группы нитратов, антагонисты кальция, церукал, реглан, мотилиум. Из малоинвазивных предложен ряд эндоскопических методов, например инъекции ботулина в мышечный слой или дозированная кардиосфинктеротомия. Возможно проведение эндоскопической кардиодилатации специальным баллоном раздутым с давлением необходимым для расширения. Кардинальным методом лечения ахалазии кардии является растяжение кардиального сфинктера с помощью кардиодилататора. Реже приходится прибегать к оперативному лечению. Предложена лапароскопическая операция – Хеллера (Heller). Лапароскопическая техника позволяет продольно рассечь мышечные слои пищевода до слизисто-подслизистого слоя в зоне кардиоспазма, далее образовавшийся дефект укрывается и обшивается стенкой фундального отдела желудка.
