Эфферентные методы гемокоррекции в комплексной терапии бронхиальной астмы

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний. В России, по данным Минздрава, заболеваемость низкая (несколько промилле), что вызывает сомнения.

Исследования пульмонологов показывают реальную распространенность: в Новосибирске и Москве — более 9% среди детей и подростков, в Екатеринбурге — около 5% среди взрослых. Это указывает на 7 млн больных в стране, из которых 1 млн имеют тяжелые формы.

Рост числа тяжелых случаев и обострений угрожает жизни. В США смертность от астмы удвоилась, в Великобритании и Новой Зеландии были эпидемии смертей.

Традиционная схема лечения бронхиальной астмы включает в себя применение бронхолитиков, симпатомиметиков, глюкокортикоидных гормонов, что в ряде случаев не всегда приводит к желаемым результатам – быстро развивается снижение чувствительности организма к этим препаратам, что приводит к неконтролируемому течению заболевания [ 3 ].

Одним из наиболее перспективных путей решения этой проблемы является включение в комплекс лечебных мероприятий эфферентных методов терапии.

Эфферентное лечение (от efference — вы­ношу} представляет собой целый

арсенал методов, направленных на коррекцию гомеостаза организма, а также на удаление экзо- и эндогенных токсических субстанций. Методы “выведения” существовали и в древние времена — использование мочегонных, рвотных, слабительных, желчегонных средств. В какой-то мере эти методы противоположны основным методам традиционной медицины, основанной на введении в организм лекарственных веществ. В последние годы стали активно разрабаты­ваться новые методы выведения вредных про­дуктов из организма: гемодиализ, иммуноплазмосорбция, энтеросорбция, плазмаферез и др. Несмотря на множество нерешенных тео­ретических вопросов о механизмах действия эфферентных методов (ЭМ) и точках их при­ложения, они уже довольно прочно вошли в арсенал лечебных методов в пульмонологической практике [ 16 ]

 Немногим более 15 лет назад под руко­водством академиков Ю.М.Лопухина и А.Г.Чучалина были начаты исследования по применению метода гемосорбции (ГС) в лечении бронхиальной астмы (БА). Позже в этих целях стали применяться методы гемафереза и квантовой терапии. Эффектив­ность этих методов обусловлена воздейст­вием на основные звенья патогенеза БА — трахеобронхиальную гиперчувствительность, дисфункцию иммунитета, на­рушенную микроциркуляцию, проявления эндотоксикоза и др. Конкретные ме­ханизмы действия эфферентных методов (ЭМ) на сегодняшний день до конца не расшифрованы. Однако, накопленные фак­тические данные подтверждают высокую клиническую эффективность ЭМ в лечении БА [ 11 ].

Комплексное воздействие экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) можно объяснить тремя группами эффектов: специфических, неспецифических и до­полнительных.

Среди специфических эффектов условно можно выделить следующие основные виды воздействия: детоксикация, рео­логическая коррекция и иммунокоррекция.

Детоксикация достигается прежде всего экстракорпоральной элиминацией экзогенных и эндогенных токсических субстанций. Удаление этих веществ не только определяет прямой детоксикационный эффект экстракорпоральных операций, вероятно имен­но со снижением количества регуляторных веществ ниже критического уровня связан так называемый “деблокирую­щий” эффект методов ЭГ на систему детоксикации. Менее изученным механизмом экстракорпоральной детоксикации является каталитическая и субстратная биотрансформация токсинов. Сорбция на активированных углях является при­мером перфузии крови или ее компонентов через мощный катализатор. Мембранные поверхности, обладая стационар­ным электрическим потенциалом, также могут выступать в роли катализаторов. Варианты каталитической биотранс­формации могут иметь место в клиническом эффекте гемоперфузии через ксенооргапы и их производные.

Примером субстратной биотрансформации служит экстракорпоральная оксигенация. Насыщение крови, протекающей через оксигенатор, кислородом, как правило, существенно выше, чем в крови в естественных условиях. В этой ситуа­ции окислительные реакции, в том числе ряд реакций транс­формации ксенобиотиков, промежуточных токсических суб­станций нормального метаболизма, эндотоксинов бактерий и т. д., смещаются в сторону образования конечных про­дуктов.Методы квантовой гемотерапии возможно также прямо или косвенно вмешиваются в процессы биотрансформации, хотя, по-видимому, в таких случаях большее значение имеет образование регуляторных веществ пептидного характера, активно влияющих на регуляцию и эффекторные механизмы этих процессов. Полагают, что кванты активируют некото­рые ферментные системы. Например, кванты гелий-неоново­го лазера, взаимодействуя с активными центрами супероксиддисмутазы — ключевого фермента системы антиоксидантнои защиты, вызывают реактивацию этого фермента. С дру­гой стороны, не исключено, что кванты лучевой энергии мо­гут взаимодействовать прямо с токсическими субстратами; при этом токсины могут становиться более доступными для ферментной биотрансформации.

Реокорригирующее действие Экстракорпоральные операции (ЭГ) влияют на все факторы текучести крови, включая плазменные, клеточные и сосудистые элементы. Плазмаферез удаляет фибриноген, глобулины и другие белки, снижая вязкость плазмы. Это улучшает деформируемость и снижает агрегацию эритроцитов. Однако ЭГ может активировать тромбоциты, что компенсируется улучшением реологических свойств крови.

Иммунокорригирующий эффект Механическое удаление антигенов и иммунокомпетентных клеток временно снижает антигенную нагрузку, улучшая работу иммунной системы. Лимфоцитаферез может влиять на иммунологическую память, вызывая транзиторный иммунодефицит. Активация моноцитарно-макрофагальной системы и изменение баланса окислительно-восстановительных процессов также важны.

Неспецифические эффекты ЭГ вызывает гемодинамические реакции, перераспределение клеток крови и активацию эндокринной системы. Это может привести к стрессу, иммунодепрессии и иммуностимуляции. Эндокринные органы активируются, повышается чувствительность тканей к гуморальным факторам.

Дополнительные эффекты Использование медикаментов и инфузий усиливает специфическое действие ЭГ и нивелирует побочные эффекты. Гемодилюция, детоксикация и антибактериальная терапия особенно эффективны.

Механизмы детоксикации Разведение и связывание токсинов происходят через аутогемодилюцию и иммунную систему. Экстракорпорально это моделируется гемо- и плазмосорбцией, фотомодификацией крови и гемоксигенацией. Элиминация токсинов осуществляется почками, печенью, легкими и кожей.

Технологии обработки крови Плазмаферез, цитаферез, сорбция, мембранная и электромагнитная технологии обеспечивают селективность выведения патологических субстанций. Мембранные методы (гемодиализ, гемофильтрация) удаляют плазменные компоненты, а неселективные методы, такие как гемосорбция, могут вызывать осложнения.

Группы экстракорпоральных методов

1. Сорбционные (гемосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция).

2. Аферезные (плазмаферез, лимфоцитаферез).

3. Другие (фотогемотерапия, малопоточная оксигенация).

Применение в лечении бронхиальной астмы (БА) Гемосорбция, плазмосорбция и квантовая терапия широко используются при БА. Эти методы снижают объем лекарственной терапии и улучшают чувствительность к препаратам.

Гемосорбция Метод применяется для лечения атопической и инфекционно-зависимой БА. Кровь перфузируется через сорбенты, связывающие токсические вещества. Сорбенты должны быть селективными и совместимыми с кровью.

Требования к сорбентам Высокая адсорбционная способность, большая поверхность, структурная стабильность и совместимость с кровью. Активированные угли и ионообменные смолы часто используются.

Гемосорбция (ГС) — метод удаления токсинов из крови с помощью сорбентов. Активированные угли — распространенные неспецифические сорбенты, связывающие токсины через Ван-дер-Ваальсово взаимодействие. Пористость угля влияет на эффективность сорбции. Различают три класса угольных сорбентов: из природного сырья, синтетические и волокнистые.

Методика ГС:

• Доступ к сосудистой системе: катетеризация центральных вен, предпочтительно верхней полой вены.

• Объемная скорость: 60-120 мл/мин.

• Длительность: 1-2 часа.

• Объем сорбированной крови: до 2,5-3 ОЦК.

• Гепаринизация обязательна, иногда с дезагрегантами или антиоксидантами.

• После ГС возможна гемотрансфузия.

Осложнения:

1. Технические: тромбоз сорбционной колонки, спекание сорбента.

2. Реакционные: озноб, гипоксия, артериальная гипотензия, сосудистый коллапс, снижение концентрации форменных элементов крови.

Терапевтический эффект:

• Удаление блокирующих продуктов: медиаторы аллергии, катехоламины, холестерин, продукты перекисного окисления, метаболиты лекарств и ксенобиотиков.

• Активация форменных элементов крови, повышение чувствительности к лекарствам.

• Улучшение клеточного звена иммунитета, восстановление функции нейтрофилов.

• Нормализация активности ферментных систем и рецепторов.

Применение ГС:

• Устранение осложнений лекарственной терапии, например, передозировки теофиллина.

• Лечение БА:

  • Пульс-терапия с ГС для профилактики депрессии надпочечников.

  • Сочетанное использование ударных доз теофиллина и ГС для купирования бронхоспазма.

  • Экстракорпоральная обработка крови теофиллином.

• Лечение предастмы: снижение гиперреактивности бронхов.

ГС эффективна для устранения токсинемии и улучшения состояния пациентов.

Эффективность методов лечения бронхиальной астмы (БА)

Гемосорбция (ГС)

• Восстанавливает толерантность к физической нагрузке у больных БА физического напряжения.

• Продлевает ремиссию у 45% больных до 1–2 лет.

• Эффективна при непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

• Сочетается с десенсибилизацией ацетилсалициловой кислотой.

Плазмосорбция (ПС)

• Схожа с ГС, но не влияет на гемодинамику и не травмирует кровь.

• Более высокая эффективность сорбционного процесса.

• Белковосберегающая операция, но более трудоемкая.

Экстракорпоральная иммуносорбция (ИС)

• Извлечение патогенных субстанций из крови через сорбент.

• Применяется при атопической или смешанной форме БА с превалированием атопии.

• Уменьшает гиперреактивность бронхов и кожную чувствительность к аллергенам.

• Механизм действия: элиминация специфических антител и развитие рефрактерности к антигену.

• Побочные эффекты: феномен рикошета (повышение уровня IgE).

Энтеросорбция (ЭС)

• Связывает и выводит из ЖКТ эндо- и экзогенные вещества.

• Применяется при БА легкой и средней степени тяжести, а также для усиления экстракорпоральных методов.

• Улучшает показатели иммунитета и снижает аутоиммунные процессы.

• Используется при передозировке теофиллина.

Аферез

• Разделение составных частей крови с удалением патогенных компонентов.

• Виды: плазмаферез, криоаферез, цитаферез.

Плазмаферез (ПА)

• Показания: инфекционно-зависимая, смешанная и стероидзависимая формы БА.

• Методы: дискретный (ручной) и непрерывный (аппаратный).

• Удаляет плазму и замещает ее кровезаменителями.

• Мембранный ПА позволяет разделять плазму на фракции без снижения уровня белка.

Заключение Эффективность методов эфферентной терапии зависит от точного диагноза и индивидуальных особенностей пациента.

Побочные реакции при детоксикационном плазмаферезе (ПА)

ПА считается безопасным методом, но возможны побочные реакции, разделяемые на две группы: общие для всех перфузионных методов (связанные с доступом к сосудистой системе и эксфузией крови) и зависящие от гемодинамического статуса пациента и объема плазмоэксфузии. При больших объемах плазмоэксфузии снижается ОЦК и деплазмируются эритроциты, что ухудшает кислородно-транспортную функцию крови. Важно контролировать показатели центральной гемодинамики и использовать коллоидные растворы (40-50% плазмозамещения).

Особенности ПА при бронхиальной астме (БА)

При БА удаляют небольшие объемы плазмы (30-40% ОЦП), курс — 2-5 операций через 3-4 дня. Используют кровезаменители с низкой антигенной нагрузкой. ПА уменьшает концентрацию токсинов, улучшает микроциркуляцию, снижает уровень Ig, иммунных комплексов и медиаторов воспаления. Это восстанавливает В-адренергическую рецепцию, уменьшает резистентность к бронхолитикам и улучшает функцию Т-лимфоцитов.

Криоаферез

Метод криогепаринопреципитации позволяет удалять большие объемы плазмы без донорской плазмы. Применяется у больных БА для удаления крупномолекулярных белков, IgA, G, М, фибриногена и СЗ-компонента комплемента. Технология проста и доступна, что делает процедуру безопаснее и дешевле.

Тромбоцитаферез

При БА тромбоциты играют важную роль в бронхоспазме и воспалении дыхательных путей. Тромбоцитаферез удаляет активированные тромбоциты, что снижает выделение фактора, активирующего тромбоциты (ФАТ), и уменьшает воспалительные реакции.

Основные методы эфферентной терапии при бронхиальной астме (БА)

Тромбоцитаферез (ТА)

• Показания: атопическая, смешанная и аспириновая формы нестабильной БА с высокой тромбоцитарной активностью.

• Принцип: извлечение 30-50% тромбоцитов из крови.

• Эффект: снижение патологической активности тромбоцитов, уменьшение бронхиальной гиперреактивности.

Лимфоцитаферез (ЛА)

• Показания: тяжелое течение инфекционно-аллергической БА с гормонозависимостью.

• Принцип: удаление пролиферированных антигенреактивных лимфоцитов.

• Эффект: нормализация иммунного ответа, снижение титра ЦИК, уменьшение обструкции бронхов.

Фотогемотерапия (ФГТ)

• Принцип: облучение крови ультрафиолетовым или видимым светом.

• Эффект: ускорение подавления воспаления, восстановление Т-клеточной реактивности, улучшение гемодинамики.

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ)

• Принцип: обработка лимфоцитов фармакологическими препаратами (преднизолон, витамин В12) и их реинфузия.

• Эффект: снижение IgE, уменьшение эозинофилов, стимуляция выработки кортизола.

Малопоточная мембранная оксигенация крови (ММОК)

• Показания: хронические формы дыхательной недостаточности.

• Принцип: элиминация углекислоты и насыщение крови кислородом.

• Эффект: улучшение реологических свойств крови, восстановление вентиляционно-перфузионных отношений.

Экстракорпоральное подключение донорской селезёнки (ЭПДС)

• Показания: вялотекущий гнойно-воспалительный процесс в бронхах, резистентность к терапии.

• Принцип: перфузия крови через донорскую селезёнку.

• Эффект: элиминация иммунных комплексов, стимуляция иммунитета.

Тактика применения эфферентных методов

• Оптимальные объемы эксфузии: 50-75% ОЦП для сорбционной терапии.

• Сроки повторных курсов: профилактически за 20-30 дней до обострения или при первых признаках обострения.

Этапы проведения операций

1. Премедикация.

2. Сосудистый доступ.

3. Предперфузия и гемодилюция.

4. Стабилизация крови.

5. Основная часть операции.

6. Завершение операции с коррекцией электролитного и кислотно-основного баланса.

Заключение

Эфферентные методы эффективны в лечении БА, но требуют совершенствования материально-технической базы и подготовки специалистов.