Эфферентные методы гемокоррекции в комплексной терапии бронхиальной астмы

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний в современном обществе. 

Так, среди взрослого населения бо­лезнь регистрируется более чем в 5%; дети болеют еще чаще - в пределах 10% детского населения. В последние годы в рамках общества пульмонологов в России были проведены современные эпидемиологические исследования, методология которых была построена на реко­мендациях Европейского респираторного общества. Важность этих исследований продиктована тем обстоя­тельством, что Минздрав РФ приводит предельно низ­кие цифры заболеваемости бронхиальной астмой, не превышающие нескольких промилей. В международ­ных масштабах официальные данные Минздрава РФ всегда вызывают удивление из-за столь низкой распро­страненности болезни среди жителей России. Прове­денные эпидемиологические исследования [17] позволили установить распространенность болезни - в Новосибирске и Москве среди детей и подростков она составила более 9%, среди взрослого населения Екате­ринбурга – около 5%. Основываясь на этих как на наибо­лее доверительных эпидемиологических данных, мож­но утверждать, что бронхиальная астма так же актуальна в России, как и в других странах Европы; общее число больных астмой в стране приближается к 7 млн человек. Однако, как уже сообщалось, Минздрав РФ учитывает менее 1 млн. Возникает, естественно, вопрос: о каких больных идет речь? В официальную медицинскую ста­тистику в первую очередь поступают сведения о тяже­лых больных, которые неоднократно вызывают скорую помощь, по нескольку раз в год поступают в больницы и проходят длительные курсы стационарного лечения, т.е. преимущественно больные с тяжелым инвалидизирующим течением болезни. Если так трактовать официаль­ную медицинскую статистику, то она соответствует ми­ровой практике. В таком случае следует постулировать, что в России имеется около 7 млн больных бронхиаль­ной астмой, из числа которых около 1 млн человек име­ют тяжелые формы проявления болезни.

 

 
Наравне с повсемест­ным ростом числа больных, страдающих этой формой патологии органов дыхания, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа нуждающихся в оказа­нии неотложной помощи, которые часто требуют гос­питализации в больницы в связи с тяжелым течением болезни. Обострение болезни подчас угрожает жизни больному человеку. В США отмечен рост смертельных исходов почти в 2 раза; в последние три десятка лет бы­ли описаны эпидемии смертей в Великобритании и Но­вой Зеландии.

 

Традиционная схема лечения бронхиальной астмы включает в себя применение бронхолитиков, симпатомиметиков, глюкокортикоидных гормонов, что в ряде случаев не всегда приводит к желаемым результатам – быстро развивается снижение чувствительности организма к этим препаратам, что приводит к неконтролируемому течению заболевания [ 3 ].

 

Одним из наиболее перспективных путей решения этой проблемы является включение в комплекс лечебных мероприятий эфферентных методов терапии.

 

Эфферентное лечение (от efference — вы­ношу} представляет собой целый

 

арсенал методов, направленных на коррекцию гомеостаза организма, а также на удаление экзо- и эндогенных токсических субстанций. Методы “выведения” существовали и в древние времена — использование мочегонных, рвотных, слабительных, желчегонных средств. В какой-то мере эти методы противоположны основным методам традиционной медицины, основанной на введении в организм лекарственных веществ. В последние годы стали активно разрабаты­ваться новые методы выведения вредных про­дуктов из организма: гемодиализ, иммуноплазмосорбция, энтеросорбция, плазмаферез и др. Несмотря на множество нерешенных тео­ретических вопросов о механизмах действия эфферентных методов (ЭМ) и точках их при­ложения, они уже довольно прочно вошли в арсенал лечебных методов в пульмонологической практике [ 16 ]

 

 Немногим более 15 лет назад под руко­водством академиков Ю.М.Лопухина и А.Г.Чучалина были начаты исследования по применению метода гемосорбции (ГС) в лечении бронхиальной астмы (БА). Позже в этих целях стали применяться методы гемафереза и квантовой терапии. Эффектив­ность этих методов обусловлена воздейст­вием на основные звенья патогенеза БА — трахеобронхиальную гиперчувствительность, дисфункцию иммунитета, на­рушенную микроциркуляцию, проявления эндотоксикоза и др. Конкретные ме­ханизмы действия эфферентных методов (ЭМ) на сегодняшний день до конца не расшифрованы. Однако, накопленные фак­тические данные подтверждают высокую клиническую эффективность ЭМ в лечении БА [ 11 ].

 

Комплексное воздействие экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) можно объяснить тремя группами эффектов: специфических, неспецифических и до­полнительных.

 

Среди специфических эффектов условно можно выделить следующие основные виды воздействия: детоксикация, рео­логическая коррекция и иммунокоррекция.

 

Детоксикация достигается прежде всего экстракорпоральной элиминацией экзогенных и эндогенных токсических субстанций. Удаление этих веществ не только определяет прямой детоксикационный эффект экстракорпоральных операций, вероятно имен­но со снижением количества регуляторных веществ ниже критического уровня связан так называемый “деблокирую­щий” эффект методов ЭГ на систему детоксикации. Менее изученным механизмом экстракорпоральной детоксикации является каталитическая и субстратная биотрансформация токсинов. Сорбция на активированных углях является при­мером перфузии крови или ее компонентов через мощный катализатор. Мембранные поверхности, обладая стационар­ным электрическим потенциалом, также могут выступать в роли катализаторов. Варианты каталитической биотранс­формации могут иметь место в клиническом эффекте гемоперфузии через ксенооргапы и их производные.

 

Примером субстратной биотрансформации служит экстракорпоральная оксигенация. Насыщение крови, протекающей через оксигенатор, кислородом, как правило, существенно выше, чем в крови в естественных условиях. В этой ситуа­ции окислительные реакции, в том числе ряд реакций транс­формации ксенобиотиков, промежуточных токсических суб­станций нормального метаболизма, эндотоксинов бактерий и т. д., смещаются в сторону образования конечных про­дуктов.Методы квантовой гемотерапии возможно также прямо или косвенно вмешиваются в процессы биотрансформации, хотя, по-видимому, в таких случаях большее значение имеет образование регуляторных веществ пептидного характера, активно влияющих на регуляцию и эффекторные механизмы этих процессов. Полагают, что кванты активируют некото­рые ферментные системы. Например, кванты гелий-неоново­го лазера, взаимодействуя с активными центрами супероксиддисмутазы — ключевого фермента системы антиоксидантнои защиты, вызывают реактивацию этого фермента. С дру­гой стороны, не исключено, что кванты лучевой энергии мо­гут взаимодействовать прямо с токсическими субстратами; при этом токсины могут становиться более доступными для ферментной биотрансформации.

 

Второй специфический эффект — реокорригирующее действие. Экстракорпоральная операция воздействует прак­тически на все факторы, определяющие текучие свойства крови — плазменные, клеточные и сосудистые. Удаление, на­пример, при плазмаферезе фибриногена, глобулинов, парапротеинов, других грубодисперсных белков снижает вяз­кость плазмы. Каталитический эффект экстракорпоральных операций, а также детоксикационное действие изменяют функциональные свойства клеточных мембран, в частности повышается деформируемость и снижаются агрегационные свойства эритроцитов. Это также может быть связано с уда­лением, например, на гемосорбенте неполноценных клеточ­ных элементов с пониженной эластичностью мембран. Тем не менее, имеются данные о негативном влиянии методов ЭГ на агрегационную способность тромбоцитов вследствие активации тромбоцитов при контакте с элементами экстракорпорального контура. Однако значительное улучшение вязкостных характеристик плазмы и эритроцитов маскирует этот эффект. С другой стороны, ускоренное удаление тром­боцитов с низкой активностью и изменение функционального состояния их мембран может сообщать их пулу более совер­шенное функционирование в виде обратной агрегации и бо­лее полноценной дезагрегации под влиянием направленно действующих медикаментов и инфузионных сред. Наконец, активное выведение в кровоток сосудоактивных веществ, из­менение газового состава крови способствует вазодилатации, которая, в свою очередь, обеспечивает положительный реологический эффект экстракорпоральной операции.

 

Следующий специфический эффект ЭГ — иммунокорригирующий. Он, как и другие, реализуется несколькими меха­низмами. Механическое удаление из кровеносного русла ан­тигенов, в том числе аутоантигенов, “разгружая” на какой-то промежуток времени специфические иммунные механиз­мы их элиминации, обеспечивает повышение надежности функционирования всей иммунной системы. Необходимо от­метить, что адекватное функционирование иммунной систе­мы, как правило, сохраняется в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгрузки. Вероятно, организм “использует” период пониженной антигенной нагрузки для перестройки активности систем связывания и выведения ан­тигенов. Кроме того, иммунокорригирующий эффект обеспе­чивает механическое удаление из кровотока факторов гумо­рального иммунитета: антител, в том числе аутоантител, компонентов системы комплемента, избытка лизоцима и др. Еслиодновременно с элиминацией плазменных факторов иммунитета производят лимфоцитаферез, то состояние транзиторного иммунодефицита может длиться значительно дольше. Можно предположить, что лимфоцитаферез влияет на меха­низмы иммунологичеокой памяти. При проведении экстракорпоральных процедур возрастает также активность сегментоядерных нейтрофилов, в то же время клиническое про­явление этого эффекта может маскироваться снижением их общего количества.

 

Третьим механизмом иммунокоррекции является изменение функционирования элементов моноцитарно-макрофагальной системы. Этот механизм может реализовываться че­рез изменение функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей и модуля, воздействием квантов энергии при фотомодификации. Показано, что ком­поненты моноцитарно-макрофагальной системы изменяют свои свойства при изменении общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиокси­дантной защиты, который перестраивается при применении методов ЭГ. Кроме того, при проведении экстракорпоральных операций может изменяться соотношение лимфокинов и других регуляторов активности иммунокомпетентных клеток.

 

Неспецифические эффекты ЭГ определяются прежде всего ее контактом с поверхностями экстракорпорального модуля. При этом инициируется реакция тех систем орга­низма, которые реагируют обычно на внедрение во внутрен­нюю среду иммуночужеродных субстанций, несмотря на стремление к максимальной биологической совместимости материалов, избираемых для производства устройств, со­ставляющих экстракорпоральный контур. Неспецифические эффекты проявляются гемодинамическими реакциями, пере­распределением клеток крови, активацией эндокринной си­стемы, катаболических реакций. Изменение активности регуляторных нейрогуморальных систем, входящее в определе­ние “стресс”, может быть также включено в состав неспецифичеоких патогенетических механизмов ЭГ. Причем стрессо­вые реакции могут быть подразделены на технологические, связанные с использованием той или иной экстракорпоральной технологии, и психоэмоциональные. Среди неспецифиче­ских реакций особое место занимает транзиторная иммунодепрессия с последующей иммуностимуляцией как компо­нент стрессорной реакции, а также вследствие образования или появления в крови аутоантигенных структур при прове­дении ЭГ. Наблюдается активация функции эндокринных органов, а также повышение чувствительности тканевых структур к эндогенным гуморальным факторам.

 

Дополнительные эффекты ЭГ связаны с применением во время операции как обязательных, так и специальных меди­каментозных средств   (гепарин, глюкокортикостероидные препараты, пластификаторы клеток крови, анти- и дезагреганты, препараты кальция, калия, магния, кардиотоники), инфузионных растворов направленного действия. За счет специальных трансфузийнных и медикаментозных программ удается, с одной стороны, значительно потенцировать специ­фическое действие экстракорпоральной операции, с другой— нивелировать или снизить отрицательные эффекты вмеша­тельства. Хорошо известны эффекты таких самостоятельных медицинских методик, как управляемая гемодилюция, управ­ляемая гемофилия, вазоплегия и управляемая гипотензия, компонентная гемотрансфузионная и инфузионная терапия, форсированный диурез, дезагрегационная терапия, антибак­териальная терапия и др. При применении экстракорпораль­ной гемокоррекции (ЭГ) возможности этих методик расширяются. Так, например, направленное применение гемодилюции, реокорректоров значительно потенцирует специфический реокорригирующий эффект экстракорпоральной операции. Экстракорпоральная детоксикация выигрывает при использо­вании специальных детоксикационных инфузионных раство­ров, периферических сосудорасширяющих средств. Стано­вится возможным применение больших доз даже относи­тельно токсичных антибиотиков в расчете на их быстрое экстракорпоральное выведение, иногда преимущественно по регионарному варианту введения ( в брюшную аорту.) [ 6 ]

 

Начальным биологическим механизмом детоксикации считается разведение и связывание токсических субстанций, что invivo реализуется процессами аутогемодилюции и функционированием иммунной системы, распознающей и связывающей с помощью сорбционных механизмов чужерод­ные вещества. Экстракорпорально этот механизм моделиру­ется комплексом сорбционных методик — гемо-, плазмосорбция, лимфо-, ликворосорбция и др. Ведущее значение в реа­лизации биологической трансформации токсических субстан­ций — имеет моноаминоксидазная система печени, а в осно­ве ее функционирования лежат процессы окисления и дей­ствие биологически активных субстанций—ферментов. Этот механизм экстракорпорально моделируется такими опера­циями, как гемоксигенация, фотомодификация крови, перфузия через ксеноорганы, срезы органов и клеточные взвеси. Наконец, очень важным механизмом детоксикации является элиминация токсических субстанций. В организме он обеспечивается функционированием почек, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов. Экстракорпорально этот механизм реализуется при проведении плазмо-, цитафереза, гемо- и ультрафильтрации  обменного периливания крови и др.

 

На основе центрифужной технологии проводятся плазмаферез, все виды цитафереза. Сорбционная технология реализуется целым рядом операций обработки как цельной крови так и ее компонентов, при этом в качестве сорбентов используются активированные угли, ионообменные смолы, а также селективные иммуносорбенты, аффинные и рецепторные сорбенты. Весьма перспективными являются мембран­ные технологии, позволяющие осуществлять процессы пере­носа белков, электролитов и газов за счет вида мембраны, размера и количества пор, площади поверхности.. Преципитационная технология позволяет осаждать некоторые плазменные компоненты свертывания крови вместе с патолотическими белками и циркулирующими иммунными комплексами за счет температурных режимов или определенных активаторов. Электромагнитная технология позволяет изменять свойства мембран клеток, разрушать белковые структуры за счет различных видов облучения и, таким образом, способ­ствовать выделению биологически активных веществ, а так­же запускать процесс неспецифической иммуностимуляции в ответ на образование аутоантигенов.

 

Различные технологии обработки крови обеспечивают ту или иную степень селективности выведения патологических или физиологических субстанций, обеспечивающего дости­жение специфических эффектов экстракорпоральной опера­ции. Условно эфферентные экстракорпоральные методы раз­деляются на неселективные, полуселективные и селективные  [5].    Наиболее специфичны в удалении строго определенных токсинов методы иммуносорбции, аффинной сорбции и биоспецифической сорбции крови или ее компонентов. По степени селективности к этим технологиям могут приблизиться в будущем методики каскадного фильтрационного плазмафереза. Мембранные методы (гемодиализ, ультрафильтрация и гемофильтрация) позволяют удалять ингредиенты плазмы крови, которые проходят через поры мембран, входящих в конструкцию массообменника. Наименее селективны гемосорбция, а также гемаферез и плазмаферез. Важно  отметить, что чем менее селективно происходит элиминация компонентов крови,тем в большей степени проявляются не­благоприятные эффекты данных процедур. К ним следует относить нарушения электролитного баланса при гемодиализах и плазмаферезах, нарушения гормонального профиля крови (катехоламины, глюкокортикоиды), с которыми свя­зывают нередкие коллаптоидные реакции при проведении гемосорбции и плазмафереза, гипогликемические реакции или, наоборот, сорбция инсулина с последующей гипергликемией и многие другие. Соответственно, наименее селективные экстракорпоральные операции требуют наиболее широкой заместительной трансфузионной и медикаментозной про­граммы, что делает их менее экономичными и более опасны­ми в плане развития осложнений. Тем не менее неселектив­ные методы на сегодняшний день считаются наиболее эф­фективными в тех ситуациях, когда не идентифицированы патологические субстанции, подлежащие элиминации.При выборе метода эфферентной терапии с целью экстра­корпоральной детоксикации в каждом конкретном случае желательно с достаточной определенностью представлять, удаление каких токсических субстанций реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при развитии синдрома эн­догенной интоксикации и эндотоксикоза. Некоторую помощь в выборе методик может оказать сопоставление молекуляр­ных масс токсических субстанций и широты спектров эли­минации. Одновременно с токсическими субстанциями при исполь­зовании ЭМ удаляют значительное количество веществ, ко­торые обладают биорегуляторными эффектами. Содержание этих веществ существенно повышено при остром и хрониче­ском эндотоксикозе. Возможно, именно этот избыток регуляторных веществ ведет к снижению, а затем и подавлению чувствительности функциональной системы детоксикации инейроэндокринной регуляции и определяет извращенный от­вет на медикаментозную терапию при этих состояниях. Мо­жет быть, именно со снижением количества регуляторных веществ ниже критического уровня связан так называемый “деблокирующий” эффект методов ЭМ на систему детокси­кации. В соответствии с особенностями моделирования физиоло­гических процессов, технологическими особенностями, селек­тивностью выведения субстанций, возможностями специфи­ческого эффекта определяется основная направленность ЭМ. Наибольшим суммарным детоксикационным эффектом обладают плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация, гемо- и плазмосорбция. Наилучшим реокорригирующим эффектом характеризуются плазмаферез, гемофильтрация и гемоксигенация. Наконец, максимальным иммунокорригирующим дей­ствием обладают плазмаферез и лимфоцитаферез. При про­ведении большинства экстракорпоральных операций можно с помощью методических приемов (объем, скорость и способ перфузии, объем выводимых компонентов, трансфузионная  и медикаментозная программа) потенцировать желательную  для больного специфическую направленность эффекта. Од­нако бывают ситуации, когда применение изолированной операции не позволяет достигнуть желаемого результата. В этих случаях целесообразно проводить комбинированные вмешательства, позволяющие либо потенцировать основную направленность, либо достигать сочетанной направленности, либо нивелировать нежелательное действие ЭМ. При проведении курса лечения могут применяться как какой либо один, так и различные методы, может варьировать даже интенсивность и направленность эффекта принци­пиально одного метода. Только индивидуальный подбор ме­тода ЭМ в зависимости от вида, стадии патологического про­цесса, состояния больного и основной направленности про­водимой ему базисной терапии будет способствовать опти­мальному клиническому результату и максимальной безо­пасности.

 

На сегодняшний день можно выделить 3 основные группы ЭМ, используемых в комплексном лечении больных бронхиальной астмой. [22 ]

 

1. Сорбционные методы: гемосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция, энтеросорбция, лимфосорбция, ликворосорбция.

 

2. Аферезные методы: плазмаферез, криоаферез, тромбоцитаферез, лимфоцитаферез.

 

3. Другие методы: фотогемотерапия, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, ма­лопоточная мембранная оксигенация крови, экстракорпоральное подключение донорской селезенки.

 

Применение различных ЭМ, позволя­ющих избирательно воздействовать на раз­личные звенья патогенеза БА, имеет боль­шое практическое и теоретическое значе­ние. Так, эффект, получаемый в результате применения лимфоцитафереза, позволяет оценить роль этих клеток в патогенезе БА и других аллергических и аутоиммунных поражений легких. Применение тромбоцитафереза позволило уточнить роль тромбо­цитов и связанных с ними гуморальных факторов в этиопатогенезе БА. [ 11 ]

 

Несмотря на высокую эффективность, такие методы, как тромбоцит- и лимфоцитаферез, иммуносорбция, широкого распро­странения в практической медицине не на­шли в силу их чрезвычайной дороговизны и необходимости в специальном оснащении. В связи с этим, наибольшее распространение в настоящее время получили методы ГС, ПА и квантовой терапии.      Первоначально ЭМ применялись для лечения тяжелых случаев БА как альтернати­ва назначению глюкокортикоидов. Од­нако в дальнейшем их стали назначать на ранних стадиях заболевания, включая предастму.

 

Начало применения сорбционных методов было положено работами научного коллектива под руководством академика Ю.М.Лопухина. Сущность сорбционных методов заключается в перфузии цельной крови или ее компонентов через сорбенты, в результате чего на последних осаждаются некоторые компоненты перфузируемой среды и происходят изменения мембран клеток крови. Помимо прямого лечебного эффекта, наблюдаемого благодаря сорбции ток­сичных продуктов, отмечен выраженный опос­редованный эффект, возникающий вследствие активации форменных элементов крови. В настоящее время применяются различные сорбционные методы в лечении БА: гемосорбция, плазмосорбция, селективная иммуносорбция, энтеросорбция .

 

Гемосорбция

 

Впервые метод гемосорбции (ГС) был ис­пользован в лечении больных БА в  1980 г  .[ 21] Показания к проведению ГС:

 

а) атопическая форма БА с высокой чувст­вительностью к “виновному” антигену; цель — проведение полного курса специфической ги-посенсибилизации;

 

б) атопическая и инфекционно-зависимая формы БА, течение которых требует активной, постоянной лекарственной терапии кортикостероидными препаратами, симпатомиметиками и бронхолитиками, побочными эффектами их воздействия; цель — повысить чувствитель­ность к лекарственным препаратам, снизить объем поддерживающей терапии, профилакти­ка осложнений медикаментозной терапии. Принцип метода ГС заключается в перфузии крови (l—2 ОЦК), с помощью насоса, через массообменное устройство, содержащее сорбент (активированный уголь и др.), на котором  происходит связывание веществ из плазмы.

 

В зависимости от расположения массообменника с сор­бентом (сорбционной колонки) в перфузионном контуре по отношению к кро­веносной системе больного различают следующие варианты его подключе­ния:

 

— вено-венозный, вено-артериальный (аортальный), реже артерио-веноз-ный;

 

— маятниковый или одноигольный, когда забор и возвращение крови через сорбционную колонку проводится дискретно;

 

— порто-кавальный, вено-портальный, лимфо-венозный, для выполнения которых необходимо специальное хирургическое вмешательство для обеспе­чения доступа — реканализация пупочной вены или канюлирование грудного лимфатического протока (ГЛП). [12] При артериовенозном варианте подключения перфузионного контура с сорбционной колонкой возможно проведение ГС самотеком. Во всех других вариантах перемещение, перфузия крови через массообменник достигается принудительно с использованием разнообразных устройств от самых про­стых роликовых инфузионных насосов AT-196, АТ-1 или АТ-2, “Унирола” до сложных перфузионных аппаратов даже с компьютерной регуляцией ре­жима перфузии: УАГ-01, УЭГ-1, АГСП-01, “Гемосорб” и др. Принципиальная схема гемосорбционного перфузионного контура представлена на рис1.

 

Ядром гемосорбции, как и других сорбционных методов, считается про­блема сорбентов. Несмотря на довольно значительный период разработки этой проблемы в клинике две основные задачи не получили пока окончатель­ного решения: так называемая селективность сорбционного эффекта и доста­точная совместимость сорбента с кровью, позволяющая избегать поврежде­ния ее клеток.

 

Задача преодоления неспецифичности гемосорбентов решается в двух направлениях. С одной стороны, ведется разработка сорбентов, направленных на одно токсическое ве­щество. Идеалом решения такой проблемы следует считать создание набора селективных сорбентов, которые позволяют благоприятно и направленно скорригировать состав циркулирующей крови в любой экстремальной си­туации. Реальность такого решения проблемы основывается на успехах по­лучения ионообменных смол, избирательно удаляющих ионы калия, ам­мония, билирубин и другие неспецифические соединения.

 

 

 

Рис 1 Принципиальная схема перфузионного контура для проведения гемосорбции:

 

1 — антикоагулянт; 2 — сорбционная колонка; 3 —капельница-ловушка воздуха

 

 

 

Другой реальностью может стать создание иммуносорбентов, обладающих исключительной избирательностью по отношению к бел­ковым и белковосодержащим компонентам плазмы крови, имеющим анти­генные свойства. Определенной селективностью обладает гемосорбент овосорб, изготовленный из белка утиного яйца, направленно извлекаю­щий из кровеносного русла активные протеазы, в том числе и панкреати­ческий трипсин, циркулирующий в крови, корригирующий дисбаланс в си­стеме протеиназы — ингибиторы

 

Перспективен путь создания селективных сорбентов, так называемых аффинных сорбентов, за счет “привязки” к инертному носителю-матрице химических субстанций, избирательно захватывающих из окружающей сор­бент среды то или иное соединение. Современная классификация сорбентов, применяемых в клинической практике и перспективных для ГС представле­на в табл. 1

 

Чаще всего метод экстракорпоральной ГС основан на использовании неспецифических сорбентов, к которым на практике относят активированные угли, карбониты и ионообменные смолы, в действии которых на кровь (или другую биологическую жидкость) реализованы механизмы физической и хи­мической сорбции.

 

Основные требования, предъявляемые к “идеальным” гемосорбентам следующие :

 

— высокая адсорбционная способность и кинетика сорбции;

 

— значительная внешняя поверхность, не связанная с пористой структу­рой материала, и большая внутренняя поверхность, определяемая пористой структурой сорбента;

 

— функциональность поверхности, определяющая особенности каталити­ческого поведения таких сорбентов;

 

—структурная стабильность и отсутствие “пыления” сорбента в процессе перфузии;                                                  

 

—совместимость c кровью, подразумевающая отсутствием механического и химического повреждения крови и оптимальный заряд поверхности [ 14 ]

 

  При физической cорбции, присущей активированным углям, происходит фиксация циркулирующих в крови субстанций в порах сорбента, при этом молекула сорбируемого вещества практически не претерпевает структур­ных изменений. Для быстроты сорбции имеет значение количество и величи­на пор, различают микропоры (радиусом 1,6-4,5 нм), мезопоры (5-100 нм) и макропоры. Активность сорбционных процессов, кроме пористости, во мно­гом зависит от химической природы гемосорбента, его поверхности и ее электрофизических свойств. При химической сорб­ции, характерной для ионообменных смол, образуются химические связи между молекулами сорбируемого вещества и активными химическими груп­пами на поверхности сорбента. Одновременно необходимо решение и второй задачи — достижение дос­таточной совместимости сорбентов с циркулирующей через массообменник кровью.

Таблица 1. Основные типы и группы сорбентов, которые могут быть использованы в гемосорбции

 

(по Ю. М. Лопухину, 1989) [ 13 ]

 

 

 

Тип сорбента	Группы сорбентов	Принцип действия
Неспецифичес- кие сорбенты   Специфичес- кие сорбенты	Активированные угли и карбониты Ионообменные смолы Афинные сорбенты   Ферментные сорбенты   Иммуносорбенты	Физическая ад- и абсорбция   Ионный обмен Специфическое действие: лиганд—токсин.  Модификация токсина: фермент—субстрат Комплементарное связывание токсина; антиген-антитело

 

 

 

Большинство неспецифических сорбентов в той или иной мере аг­рессивны по отношению к форменным элементам крови (что заставляет при­менять гепаринизацию) и “слепы” к сорбируемым веществам. Одновременно с энтеротоксическими субстанциями (ЭТС) могут сорбироваться витамины, гормоны и даже растворенный кис­лород. Активированные угли относят к наиболее доступным неспецифическим сорбентам, способным связывать значительное количество токсических суб­станций за счет Ван-дер-Ваальсова взаимодействия, в котором важную роль играет соотношение молекул сорбируемых субстанций и пор угля. С максимальной скоростью угольный сорбент поглощает низко и среднемолекулярные соединения разветвленной структуры, которые фиксируются на микропорах и мезопорах. Макропоры являются транспортными и их количе­ство не влияет на сорбцию токсических субстанций. При этом следует пред­ставлять, что в качестве сорбата могут выступать и лекарственные сред­ства, используемые по ходу лечения (антибиотики, гормоны и др.)

 

 Это следует учитывать для перестройки программы медикаментозного лечения в связи с ГС.

 

   Варьирование пористости, ее однородность или, наоборот, неоднород­ность достигается выбором сырья и условиями проведения карбонизации. В связи с этим выделяют три класса угольных сорбентов:

 

— получаемые на основе природного сырья (ископаемые спекаемые угли, древесный, торфяной или уголь из фруктовых косточек);

 

— сорбенты на основе карбонизации синтетических сополимеров сфери­ческой грануляции;

 

— угольные волокнистые сорбенты (УВА), получаемые при карбонизации из трикотажного волокна. [ 12 ]

 

Выбор сорбентов для гемокарбоперфузии в каждом конкретном случае во многом определяется их доступностью и в отечественной клинической практи­ке остается пока эмпирическим.

 

Основныеособенности методики ГС  могут быть сформули­рованы следующим образом:

 

 Доступ к сосудистой системе должен быть доста­точно надежным, чтобы обеспечивать постоянный забор и возврат крови с цир­куляцией через массообменник. Желательно использовать катетеризацию центральных вен двухпросветным катетером, хотя в ряде случаев возможно полное или частичное проведение операции гемокоррекции на периферических венах. Оптимальным доступом для ГС  считают забор из верхней полой вены (которая нередко уже катетеризирована к моменту операции гемокоррекции) с возвращением в периферическую вену. Оптимальным явля­ется забор крови из нижней полой вены (катетеризация через бедренную вену) и возврат сорбированной крови в катетеризированную достаточно толстым катетером верхнюю полую вену. При циркуляторной гиподинамии и высоком ЦВД оправдано использование вено-аортального контура [ 15 ], что наряду с детоксикацией способствует, разгрузке малого круга кровообращения и за счет перфузионного подпора стабилизации коронарного кровотока. В отдельных случаях используют и региональную адсорбцию в обход печени или, наоборот, возврат сорбированной крови через печень, ис­пользуя портовенозный или венопортальный доступы.

 

Обычно объемная скорость гемоперфузии у взрослого пациента 60-120 мл/мин (в зависимости от типа сорбента и выраженности гемодинамических нарушений у больного). Длительность гемоперфузии 1-2 ч, реже больше. Она определяется выраженностью и динамикой токсинемии: во вся­ком случае у больных объем сорбированной крови за один сеанс гемокоррекции должен составлять не более 2,5-3 ОЦК. Иногда, на фоне тромбофилии, сочетают ГС с пред­варительным введением активных дезагрегантов (ибустрин) или антиоксидантов, например олифена. После длительного сеанса ГС (чаще в конце его) оправдано проведение гемотрансфузии в объеме, соответствующем объему заполнения перфузионного контура или несколько большем. Не­смотря на тотальную гепаринизацию, прибегать к инактивации гепарина протаминсульфатом приходится не всегда, за исключением клинических си­туаций с неустойчивым гемостазом, например, при эрозионном поражении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

 

Специфические осложнения ГС следует разделить на две основные груп­пы: технические осложнения во время гемоперфузии (тромбоз сорбционной колонки или так называемое спекание сорбента) и осложнения, связанные с реакциями организма больного на сам процесс гемоперфузии: озноб, углуб­ление гипоксии, артериальная гипотензия и сосудистый коллапс. Если пер­вые затрудняют или делают невозможным проведение перфузии, то вторые оказываются дополнительной агрессией, не безразличной на том функцио­нальном фоне, который составляет нередко послеоперационное осложнение. Причинами озноба считаются попадание пирогенных веществ вместе с “пылением” сорбента через фильтры (так называемую щелевидную насадку) и дизэлектремия, например, гипокальциемия. Не­благоприятное влияние озноба заставляет применять экстренные меры, не ограничивающиеся традиционным использованием введения кальция глюконата или хлорида, антигистаминных средств и даже опиоидов, а направлен­но подавлять мышечную дрожь за счет дробного внутривенного введения аминазина (по 2,5 мг) или магния сульфата (по 0,5 г или 2 мл официнального раствора). [ 12 ]

 

Углубление гипоксемии и гипоксии определяется как избыточным расхо­дованием кислорода на фоне озноба, так и сорбцией кислорода из перфузи-рованной крови. Особенно ярко это может проявиться на фоне расстройств легочного газообмена и ОДН и потребует специальных мер. Кроме тради­ционной ингаляционной оксигенотерапии желательно использовать насы­щение сорбента в массообменнике кислородом под давлением в специаль­ных устройствах или сочетать гемосорбцию с малопоточной оксигенацией возвращаемой крови, если ГС проводят на фоне критического состояния. Иногда гемоперфузию сочетают с последовательным проведением сеанса ГБО.

 

Возникновение артериальной гипотензии связывают как с колебаниями ОЦК при отсутствии в инфузионном сопровождении ГС предперфузионной инфузии, так и с сорбцией вазоактивных веществ и гормонов из крови в ходе ГС. Эти реакции могут быть предотвращены пред­перфузионной подготовкой, применением венотонических средств (сульфокамфокаин, эффортил) и глюкокортикостероидов (ГКС), причем желательно использовать препараты гидрокортизона (солюкортеф).

 

Гематологические последствия ГС в виде снижения концентрации циркулирующих клеток обусловлены травмой форменных элементов крови, что в значительной степени ограничивает длительность сеанса гемосорбции, если не предпринимают специальные меры (использование ак­тивных антиагрегантов). Степень перфузионной потери эритроцитов, лейко­цитов и тромбоцитов зависит от качества гемосорбента и точного соблюдения технологии его предперфузионной обработки (отмывание ко­лонки, гепаринизация сорбента, иногда с применением больших доз гепарина). [ 12 ]

 

 Механизмы, лежащие в основе развития терапевтического эффекта ГС, до настоящего времени не изучены полностью. Считают, что в процессе ГС происходит извлечение из клеточных мембран различных блокирующих продуктов. К блокирующим факторам эндогенного происхож­дения можно отнести: высокие концентрации медиаторов аллергических реакций, катехоламинов, их предшественников и метаболитов; холестерин и продукты его перекисного окис­ления; перекиси ненасыщенных жирных кислот, кетоны, эпоксиды; продукты метаболизма кортизола, антииндуктора кортизона. К продуктам экзогенного происхождения — экзогенно вводи­мые значимые дозы симпатомиметиков и их метаболиты, метилксантины и их метаболиты, продукты метаболизма вводимых кортикостероидных, антибактериальных и других лекарст­венных препаратов, ксенобиотиков иного проис­хождения. Помимо прямого, элиминационного эффекта, выделяют выраженный опосре­дованный эффект, возникающий вследствие ак­тивации форменных элементов крови. Одним из важных клинических эффектов ГС является повышение чувствительности больных к лекар­ственным препаратам: к симпатомиметикам и кортикостероидам — за счет восстановления B-рецепторов бронхов.

 

Значительное влияние ГС оказывает на клеточное звено иммунной системы. Возрастает абсолютное число Т-лимфоцитов, восстанавли­ваются их функциональные свойства, норма­лизуются показатели, характеризующие фаго­цитарную активность нейтрофилов в перифе­рической крови. Изменения содержания иммуноглобулинов (Ig) в крови после ГС не выявлено. По вопросу влияния ГС на гипофизарно-надпочечниковую систему большинство авторов высказываются о снижении концент­рации базального кортизола сразу после ГС с последующим его ростом выше исходного через сутки. ГС является фактором, усиливающим защитную реакцию эндокринной системы, глав­ным образом за счет стимуляции выработки стероидных гормонов, по-видимому, по меха­низму обратной связи . Применение ГС целесообразно для устранения лекарствен­ных осложнений, например, при передозировке производных теофиллина .

 

В процессе контакта крови с сорбентом нормализуются свойства клеточных мембран, восстанавливается активность ферментных си­стем, рецепторов, тесно функционально и мор­фологически с ней связанных, восстанавлива­ется активность системы аденилатциклаза-цАМФ, через которую опосредуется В-адренергические эффекты, активность системы, обес­печивающей мобилизацию кальция из экстрацеллюлярного пространства. Происходит осво­бождение поверхностных рецепторов иммунокомпетентных клеток . [ 22 ]

 

Был разработан метод  пульс-терапии глюкокортикоидными гормо­нами и ГС [18]. Введение больным БА глюкокортикоидных гормонов в высо­ких дозах создает опасность депрессии функции коры надпочечников. При проведении пульс-терапии с последую­щей ГС эта опасность практически иск­лючается при полной реализации тера­певтического эффекта пульс-терапии [7, 18]. Используя этот метод,  до­стигается клинический эффект (исчез­новение приступов удушья) у 70—80 % больных  инфекционно-аллергической БА тяжелого течения [18].

 

Другим, не менее эффективным ме­тодом терапии больных БА является сочетанное   использование  терапии ударными дозами теофиллипа и ГС. В настоящее время методом выбора в ле­чении интоксикации теофиллином явля­ется ГС [8]. Активированный уголь обладает чрезвычайно высокой емко­стью по отношению к теофиллину [8]. Это обстоятельство легло в основу предложенного метода экстракорпоральной обработки клеток крови супрафармакологическими дозами теофиллина (эуфиллина) [ 9 ]. Сущность метода состоит в проведении стандарт­ной ГС на активированном угле типа СКН с одномоментным капельным вве­дением в линию притока крови в ко­лонке с гемосорбентом 2,4 % раствора эуфиллина. За 30—40 мин таким обра­зом в “перфузионный контур” вводит­ся 1200 мг эуфиллина (содержимое 5 ампул 2,4% раствора эуфиллина). При этом концентрация препарата в крови, притекающей от больного к ко­лонке с сорбентом, достигает 500—600 мкг/мл, что значительно превышает токсическую концентрацию   (20—30 мкг/мл). При прохождении крови че­рез активированный уголь осуществля­ется преимущественная сорбция пре­парата из плазмы. Часть препарата депонируется клетками крови. Концен­трация теофиллина в крови, оттекаю­щей от сорбента и возвращающейся больному, составляет всего 1,0—1,5 мкг/мл, что значительно меньше тера­певтической  концентрации    (8—16 мкг/мл). Применение этого метода экстракорпоральной обработки клеток крови теофиллином обеспечило немедленное купирование бронхоспазма у всех больных с тяжелым течением БА.

 

Накопленный клинический опыт при­менения ГС создал предпосылки для дифференцированного использования этого метода. Одной из наиболее пер­спективных областей применения ГС в пульмонологии, яв­ляется лечение больных предастмой. У этой категории больных отсутствуют выраженные приступы удушья, разви­тие бронхоспазма провоцируется при проведении ингаляционных тестов с обзиданом, ацетилхолином, простагландинами F2a .   Применение фармакотерапии в этой ситуации мало обосно­вано. В то же время у большинства больных со временем предастма транс­формируется в БА. С целью уменьше­ния гиперреактивности бронхов и пред­отвращения появления  выраженных приступов удушья в качестве метода экстракорпоральной десентизации применили ГС у больных предастмой и БА легкого течения в амбулатор­ных условиях с целью сохранения со­циальной активности больных. Проведено 1—2 сеанса ГС на протяжении года. Критерием эффективности служи­ли результаты ингаляционных фарма­кологических проб с обзиданом, ацетилхолином, простагландинами F2а. Как правило, после ГС у больных от­мечалось снижение гиперреактивности бронхорецепторного аппарата, норма­лизовались показатели клеточного и  гуморального иммунитета . Наблю­дение за больными на протяжении 2 лет показало адекватность проводимой немедикаментозной терапии — ни у одного из больных не возникало присту­пов удушья. [ 10 ]

 

Эффективность ГС оценена у больных с астмой физического напря­жения. Программное применение ГС в лечении 50 больных способствовало восстановлению толерантности к физи­ческой нагрузке, что подтверждено велоэргометрией с исследованием пока­зателей бронхиальной проходимости . Проведение повторных сеансов ГС позволило продлить ремиссию БА у 45 % больных до 1—2 лет . Не ме­нее эффективной оказалась ГС и при лечении больных БА с непереносимо­стью нестероидных противовоспали­тельных препаратов. Особенно выра­женный клинический эффект наблюдался при сочетании ГС с десентизацией ацетилсалициловой кислотой, проводящейся после ГС. [ 10 ]

 

Плазмосорбция (ПС), как метод эфферентной терапии, очень схож с ГС. Принцип метода ПС заключается в предварительном выделении плазмы с помощью сепаратора, плазмофильтрации или иным способом, с последующей перфузией плазмы через сорбционную колонку (активированный уголь). На сорбенте проис­ходит осаждение токсических субстанций и “очищенная” плазма возвращается пациенту. Показания и основной механизм действия схож с ГС. Установлено, что в сравнении с ГС, ПС не влияет на гемодинамику, не травмирует форменные элементы крови, имеет более вы­сокую эффективность сорбционного процесса. Следует отметить, что ПС является белковосберегающей операцией, имеет ряд суще­ственных преимуществ перед ГС, но более трудоемкая. [ 22 ]

 

 Иммуносорбция   Экстракорпоральная иммуносорбция (ИС) — извлечение из кровотока патогенных субстан­ций, специфически взаимодействующих с сор­бентом в реакции антиген-антитело. Такие методы начали развиваться в последние годы, и к настоящему времени уже накоплен опре­деленный опыт по применению их в клинической практике. Впервые метод экстракорпоральной ИС у больных атонической БА был применен в 1983 г. В Институте общей и неорганической химии АН УССР был осуществлен синтез иммуносорбентов с иммобилизированным ан­тигеном домашней пыли

 

Показания к проведению экстракорпоральной ИС; атопическая или смешанная форма БА, с превалированием в клинике заболевания атопии; тяжелое течение; прогрессирование заболевания; малая эффективность традици­онных методов терапии с использованием кортикостероидов, специфической иммуноте­рапии, а также ГС. В качестве иммунологических критериев для назначения ИС служит повышение уровня общего и специфического IgE.  [ 22 ] Метод ИС состоит в перфузии цельной крови через колонку с иммуносорбентом . А.Г. Чучалиным и соавт. разработан принципиально новый вид гемосорбента (иммуносорбент) предназначенный  для направленного извлечения из организма больного аллергоспецифических IgE играющих определяющую роль в патогенезе атопической формы БА [19,20]. Иммуносорбент представляет собой активированный уголь, к которому с помощью водорастворимого карбодиами­да фиксируют гликопротеид путем экстрагирования аллергена домашней пыли, чувствительность к которому была определена у больных с атопической формой БА [19, 20]. Активированный уголь в качестве основы для создания иммуносорбента выбран не случайно . В ходе гемоперфузии крови больного с гиперчувствительностью к аллергену домашней пыли через иммуносорбент существует вероятность развития анафилактической реакции, вызванной контактом клеток крови с фиксированным на носителе аллергеном [ 10 ]. В ходе этой реакции происходит дегрануляция клеток и выход биологически активных продуктов. Активированный уголь обладает чрезвычайно большой сорбционной активностью по отношению к гистамину и другим биологически активным продуктам и сорбирует их практически моментально, предотвращая их выход и появление в крови, оттекающей от колонки с иммуносорбентом к больному. С целью дополнительной гарантии безопасности при проведении иммуносорбции в “перфузионный контур” включают вторую колон­ку с обычным активированным углём. При этом кровь, оттекающая от колонки с иммуносорбентом, проходит через вторую колонку с обычным активированным углем. Проведение иммуносорбции с объемом перфузии до  3000 мл крови позволяет обеспечить клиническую ремиссию заболевания у большинства больных продолжительно­стью до 1 года. При этом отмечается уменьшение гиперреактивности брон­хов, снижение кожной чувствительно­сти к аллергену домашней пыли [7, 19,20 ].

 

Допускают двоякую трактовку механизмов, обеспечивающих клинический эффект ИС. Во-первых, возможна полноценная элиминация из циркулирующей крови аллергоспецифических антител реагиновой природы. Во-вторых, от­мечены определенные особенности реакции антиген — антитело для Ig реагиновой природы. Доказано, что такая реакция сопровождается дегрануляцией тучных клеток и  базофилов периферической крови с выделением медиато­ров аллергической реакции. В последующем может наблюдаться более или менее продол­жительный период относительной рефрактерности к повторным воздействиям указанного антигена. Экстракорпоральная ИС в данном случае, может рассматриваться как процедура  с развитием в последующем периода рефрактерности  Следует отметить, что при исследовании гуморального иммунитета отме­чено снижение концентрации общего IgE в первые дни после ИС. Дальнейшая динамика свидетельствовала о ее резком повышении к 5—7-му дню (феномен рикошета) постсорбционного периода с последующим снижением и затем повышением до исходного уровня. Однако, первоначальное предположение о специфической сорбции антител не подтверждается. Уже первые исследования показали, что если ме­ханизм элиминации и имеет место, то объяснить им лечебный эффект не представляется воз­можным .

 

Эффективность ИС определяется необходимостью точной аллергологической диагностики. Метод ИС очень дорогой и трудоемкий. В отличие от широко распространенной фармакотерапии ИС остается экспериментальным  методом лечения. ИС может оказаться ценным  клиническим методом только при тщательном отборе больных и интенсивном контроле за ними .

 

Энтеросорбция (ЭС) — метод, основанный на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной или профилактической целью эндо-, экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток [ 22 ] . ЭС способна пролонгировать и усиливать действие экстракорпоральных методов гемокоррекции, а в ряде случаев,— выступать и в роли основного метода лечения. Преимущест­вами этого метода являются простота приме­нения и отсутствие побочных эффектов.

 

а) БА легкой и средней степени тяжести. ЭС используется в комбинации с базисной медикаментозной терапией;

 

б) при применении экстракорпоральных методов гемокоррекции у больных БА с тяже­лым течением, с целью пролонгирования эф­фекта экстракорпоральных методов и сниже­ния их побочных эффектов;

 

в) больным БА с целью уменьшения про­явления сопутствующей патологии

 

Применение ЭС основано на такой важной особенности пищеварения, как поддержание постоянства энтеральной среды, зависящее от особенностей со­стояния гомеостаза всего организма. Нарушения функциональной системы детоксикации и мета­болической коррекции с накоплением в крови различных ЭТС (от низкомоле­кулярных метаболитов до циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)) обеспечивают их повышенное поступление в просвет желудочно-кишечного тракта. Кроме того, имеет значение вмеша­тельство энтеросорбента в процесс так называемой печеночно-кишечной ре­циркуляции некоторых нормальных метаболитов и за счет этого усиленное поступление их в кровь из тканевых депо. Патобиохимическая сущность ле­чебного действия ЭС определяется видом и стадией эндотоксикоза, интенсивностью обмена между кровью и энтеральной средой, структурой сорбатов  и характером сорбента [ 1 ].

 

В массообмене с энтеросорбентом участвуют слюна, желудочный сок и содержимое желудка, желчь, панкреатический сок, содержимое тонкой и толстой кишок. Компоненты, происходящие из крови, переходят в интерсти-ций кишечной стенки, а затем в просвет кишки через железистый аппарат, транс- и парацеллюлярно, достигают гипокаликса и транспортируются в слизистый слой на поверхности слизистой оболочки кишки в основном за счет диффузии. В просвете кишки транспорт сорбируемых субстанций к сор­бенту происходит за счет облегченной диффузии по градиенту концентрации и за счет конвекционных потоков, поддерживаемых кишечной перистальти­кой. Не исключена возможность образования пристеночного слоя из сорбента, некоторые твёрдые адсорбенты способны острыми кромками своих частиц перфорировать кишечную слизь, напрямую взаимодействуя с энтероцитами.

 

 В настоящее время выделяют следующие механизмы лечебного действия ЭС: а) связы­вание поступающих в просвет кишечника токсичных веществ из крови и, таким образом, предупреждение их обратного всасывания; б) сорбционная депурация пищеварительных со­ков, содержащих значительное количество токсичных веществ; в) модификация липидного и аминокислотного спектров содержимого ки­шечника за счет избирательной сорбции не­которых аминокислот, свободных жирных кис­лот и др.; г) сорбция и удаление из организма токсичных веществ, образующихся непосред­ственно в кишечнике; д) биотрансформация под воздействием ЭС части высокотоксичных продуктов в менее токсичные или даже не­токсичные вещества; е) системное и локальное воздействие на лимфоидную ткань кишечника, сорбция пищевых и бактериальных аллергенов.

 

В основе метода лежит введение peros. энтеросорбента в течение 2—3 нед, в дозе от 0,5 до 2,0 г/кг массы тела пациента.     

 

В качестве энтеросорбентов могут выступать

 

  — активированные угли и карбониты; (карболен, карбактин,  ваулен СКВД СКТ6а, ФАС )

 

— энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб);

 

— сорбенты на основе кремнийорганических соединений силикагели;

 

— производные полиметилсилоксана (аэросил, энтеросгель), и поливинил- пирролидона (энтеродез, энтеросорб);

 

— ионообменные материалы на калий, на микробные токсины и макромо­лекулы (энтерокат);

 

— минеральные энтеросорбенты — цеолиты, аттапульгит (каопектат Upjohn, неоинтестопан Novartis, реабан Pflzer), смекта (BeafQurIpsen);

 

— а также пищевые волокна, микроцеллюлоза, сорбенты на основе хитина. По селективности к связыванию токсических субстанций различают энтеросорбенты неселективные, селективные монофункциональные и селектив­ные, би- и полифункциональные энтеросорбенты. [ 12 ]

 

При применении ЭС отмечены более раннее  клиническое улучшение и длительная ремиссия заболевания; положительное влияние на по­казатели иммунитета, преимущественно Т-клеточной системы; снижение выраженности аутоиммунных процессов. Клинический эффект объясняется тем, что принятый внутрь сорбент может снизить активность иммунологической фазы аллергической реакции, погло­тив аллерген или гаптен и предупредив вза­имодействие антигена с антителом, оказывает блокирование гиперпродукции lgE. Кроме того, подобно ГС, ЭС используется и при передозировке теофиллина . [ 22 ]

 

Аферез (А) —разделение составных частей кро­ви, с последующим удалением одной из них или более.  Эту процедуру можно использовать как и терапевтических целях для извлечения клеток или растворов, которые считаются патогенными, так и для получения плазмы или форменных элементок крови от здоровых доноров

 

Принято различать следующие аферезные методы используемые в лечении БА: плазмаферез ( центрифужный, фильтрационный ), криоаферез, цитаферез  ( тромбоцитаферез, лимфоцитаферез ).

 

 Плазмаферез. Термин “плазмаферез” (ПА) обозначает про­цесс избирательного удаления плазмы из ор­ганизма. Показания к ПА у больных БА: а) инфекционно-зависимая или смешанная формы ба тяжелое течение, нарастающая резистентность заболевания к фармакотерапии в сочетании с высоким содержанием в крови иммунных ком­плексов; б) дисгормональная форма БА, так называемая стероидзависимая БА; развитие раз­личных побочных эффектов от стероидов, дела­ющих их применение нежелательным и опасным;

 

в) аутоиммунный вариант БА с высоким содер­жанием циркулирующих комплексов (ЦИК) и Ig . Однако следует отметить, что показания к назначению ПА больным БА во многом эмпиричны и не всегда могут быть обоснованными, что обусловлено отсутствием ясных представлений о механизмах действия данного метода лечения, которые в настоящее время интенсивно изучаются .В основе метода ПА лежит принцип из­влечения из крови плазмы с последующим замещением кристаллоидными или коллоид­ными растворами. Принципиально для выполнения гемафереза могут быть использованы две технологии: центрифужная, иногда некорректно называемая гравитационной, и мембранная, или фильтрационная. [ 12 ]

 

По центрифужной технологии возможно выполнение двух вариантов ПА. При ступенчато-поэтапном или дискретном ручном методе ПА производят забор крови по 0,4-0,5 л в сдвоенные стандартные мешки-кон­тейнеры “Гемакон-500/300” или флаконы со стандартным стабилизатором. После чего эти емкости центрифугируют в центрифуге с крестообразным ротором (РС-6, ЦЛ-4000, К-70, ОС-6 и др.) при скорости 2500 об/мин в тече­ние 15 мин. После центрифугирования отделившуюся плазму ручным плазмоэкстрактором переводят в меньшую емкость "Гемакона" или отсасывают из флакона. В емкость с эритроцитами вводят 200 мл сбалансированного соле­вого или белкового кровезаменителя, после чего эритроцитарная масса воз­вращается больному. В ходе одного цикла дискретного ПА можно удалить 200-350 мл цитратной плазмы. Иногда для повышения детоксикационного эффекта эритроциты дважды отмывают — разбавляют изотониче­ским раствором натрия хлорида и повторно центрифугируют при скорости 2500 об/мин в течение 10 мин. Продолжительность одного цикла до 60 мин, вся процедура детоксикационного дискретного ПА включает 3-5 циклов за сеанс, ибо его отчетливое действие проявляется только тогда, когда общий объем плазмоизвлечения составляет около 0,5 ОЦП, то есть минимум 1,2-1,5 литров  у взрослого больного.

 

Непрерывный или аппаратный ПА по центрифужной технологии прово­дят с использованием аппаратов — сепараторов крови, как отечественных (АНЦ-1, ПФ-05, ПФЗ-0,5, ФК-3,5), так и зарубежных (AS-104, Autopheresis С и CS-3000 Baxter, CobeSpectra, PCS-2 Haemonetics,Vivacele и др). Эти ап­параты позволяют быстро извлекать плазму в количествах, необходимых для получения терапевтического эффекта, вплоть до полной замены ОЦП: 800-1200 мл плазмы примерно за час работы аппарата, подключенного к сосуди­стой системе больного

 

Отделение плазмы в делительной камере, принципиально представляю­щей центрифугу, и реинфузия ресуспендированных эритроцитов происходят в замкнутой системе. Это исключает возникновение циркуляторных ослож­нений дискретного ПА, позволяет комбинировать аферезные методики ге-мокоррекции с сорбционными.  Однако простота оснащения для проведения дискретного ручного центрифужного ПА оправдывает сохра­нение этого метода в арсенале эфферентной медицины для целей интенсив­ной терапии

 

По мембранной технологии детоксикационный ПА  обеспечивается разделением крови на основные компоненты путем фильтрации по градиенту давления через устройства, содержащие непроницаемую для кле­ток крови мембрану — плазмофильтры. Мембранный ПА может выполняться при размещении плазмофильтра в перфузионном контуре с принудительной циркуляцией крови (аппараты РЕМ 10 Escorim, PrismaHospal) или как дискретная операция по аппаратной или даже безаппаратной методике [4] Для этого выполняется эксфузия крови больного в контейнер со стабилизатором, а затем возвращение эритроцитов в ту же вену после прохождения крови через плазмофильтр из контейнера, поднято­го на высоту 1 м над уровнем постели пациента. Разработанные в нашей стране плоскопараллельные мембранные фильтры (ПФМ-800 АО “Оптика” Санкт-Петербург) позволяют выполнять эту операцию у пациентов различ­ных возрастных категорий. Подбором мембраны можно создать делительные устройства, позволяю­щие добиваться разделения и самой плазмы на раствор альбумина и фрак­цию, содержащую токсические субстанции (антитела, иммунокомплексы). Такая каскадная плазмофилътрация позволяет добиваться экстракорпоральной гемокоррекции с удалением патогенных факторов без суще­ственного снижения уровня общего белка крови больного, иногда достаточ­но низкого в связи с основной патологией .

 

Побочные реакции. Несмотря на то, что детоксикационный ПА считает­ся одним из наиболее безопасных методов активной детоксикации для боль­ного в угрожающем или критическом состоянии, при его проведении возмож­ны побочные реакции, которые могут быть сведены в две большие группы.

 

Первая группа является общей для всех перфузионных методов и оп­ределяется особенностями доступа к сосудистой системе пациента (перифери­ческие или центральные вены, артерии, артерио-венозный шунт), влиянием эксфузии крови на организм больного, воздействием разделения крови на форменные элементы крови и факторы системы свертывания крови в связи с эксфузией плазмы.

 

  Вторая группа побочных реакций и осложнений детоксикационного ПА не зависит от его методики и определяется исходным гемодинамическим статусом пациента и влиянием на него объема плазмоэксфузии, объемом и выбором плазмозамещающих растворов. На последнее обстоятельство следу­ет обратить особое внимание, так как кристаллоидные инфузионные среды быстро покидают сосудистое русло и переходят в интерстициальный сектор внеклеточного жидкостного пространства еще в процессе ПА. При боль­ших объемах плазмоэксфузии не только снижается ОЦК, но и происходит деплазмирование эритроцитов. Это сказывается на способности эритроцитов больного переносить О2, которая сохраняется только при достаточном количестве белка и коллоидных субстанций в плазме хотя одновременно с деплазмированием возрастает сорбционная способность эритроцитов по отношению ко многим ЭТС.

 

Поэтому при интенсивном ПА необходим динамический контроль по­казателей центральной гемодинамики, реакция которой позволяет устано­вить адекватность плазмовозмещения даже при исходно стабильном состоя­нии больного: гипердинамическая реакция указывает на снижение кислородно-транспортной функции крови. Во всяком случае, объем коллоид­ных растворов,  дол­жен составлять не менее 40-50% общего объема плазмозамещения.

 

При проведении ПА у больных БА извлекают преимущественно небольшие объемы плазмы (30—40% ОЦП). Курс составляет 2—5 операций, которые проводят через 3—4 дня. Особенностью операции счита­ется выбор программы инфузионного замеще­ния, которая должна включать кровезамени­тели, обладающие наименьшей антигенной нагрузкой (кристаллоидные растворы).

 

ПА является многокомпонентной процедурой, состоящей по крайней мере из 5 основных звеньев. Это, во-первых, одномоментная потеря 250—500 мл крови, которая возникает при всех вариантах ПА; во-вторых, деплазмирование эритроцитов, которое происходит при разделении крови на клеточную и плазменную части с последующим разведением эритроцитов изотоническим раство­ром хлорида натрия; в-третьих, контакт клеток крови и белков плазмы с пластиком, особенно тесный при мембранном варианте ПА, но име­ющийся также  при центрифугировании крови; в-четвертых, разведение крови консервантом и изотоническим раствором хлорида натрия и. наконец, в-пятых, удаление части плазмы из кровеносного русла . [ 22 ]

 

В настоящее время допускают следующие механизмы лечебного эффекта ПА; а) умень­шение концентрации токсинов; б) гемодилюция, улучшение микроциркуляции; в) уменьшение содержания в циркуляции этиологически зна­чимых антигенов и антител к ним; г) снижение уровня Ig, иммунных комплексов, острофазных протеинов, медиаторов иммунного и инфекци­онного воспаления; д) переход иммунных ком­плексов, антигенов и антител из тканевого в циркулирующий пул; е) деблокада рецепторов основных эффекторных клеток; ж)повышение эффективности фармакотерапевтических средств. При БА, удаляя плазму, извлекают циркулирующие в избыточ­ных количествах биологически активные ве­щества (БАВ) — ЦИК, антигены, антитела, продукты тканевой деградации, медиаторы воспаления, лейкотриены. Снижение концентрации БАВ ведет к восстановлению В-адренергической рецепции, уменьшает резистентность к бронхолитикам. Деблокирование рецепторов или удаление ингибиторов Т-супрессорной ак­тивности при ПА ведет к восстановлению активности Т-лимфоцитов. Происходит дебло­када рецепторов фагоцитов, что способствует более эффективной элиминации аллергенов. В целом это обеспечивает более стойкую ремиссию БА. Вместе с тем, механизм действия ПА изучен настолько недостаточно, что серь­езного научного анализа этого механизма отыскать в сообщениях по данному вопросу почти невозможно. ПА является мощным методом воздействия на гуморальный иммунитет. ПА снижает концентрацию в крови СЗ-компонента комплемента, основных классов Ig. Определен­ными особенностями обладает динамика IgE в процессе проведения ПА. IgE обладает выраженными гомоцитотропными свойствами, преимущественной локализацией в тканях, длительным периодом полураспада (в тканях — 3—4 мес, в крови — 2—4 дня), перманентной дотацией в кровяное русло . Отме­чается транзиторное увеличение IgE после ПА. с пиком на 5—7-е сутки (синдром “рико­шета”). Клеточно-связанный пул IgE снижается на 70%, т.е. происходит перераспределение клеточно-связанного Ig-E и обусловливание этим снижение IgE зависимой активации клеток . Развитие синдрома “рикошета” (СР) после проведения ПА или другой экстракорпоральной операции является малоизученной проблемой. Отмечено, что частота СР колеблется от 30 до 60%. Учитывая то обстоятельство, что методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) на­значаются в тяжелых случаях заболевания, необходимо понимать, что и сам СР, после завершения этой операции, проявляется в более тяжелом, чем до начала лечения, обострении основного заболевания, плохо купирующемся другими видами терапии. В настоящее время накоплен фактический материал, позво­ляющий трактовать СР как мобилизацию тканевого пула соответствующего компонента, что проявляется уменьшением выраженности патологического процесса, несмотря на видимое увеличение содержание этой субстанции в циркуляции. Наряду с иммуносупрессивным воздействием на гуморальный иммунитет, ПА может оказывать влияние на функцию Т-лимфоцитов. Активность Т-лимфоцитов, по-види­мому, восстанавливается в результате дебло­кирования рецепторов или удаления ингиби­тора Т-супрессорной активности. Установлено положительное воздействие ПА на гемостаз за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и элиминации продуктов прокоагуляции. Это ведет к улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции в легких, уменьше­нию воспалительного отека слизистой бронхов, бронхоспазма, улучшению дренажной функции бронхов. Считают, что ПА благоприятно воздействует на функциональную активность системы ги­пофиз-надпочечники. В процессе лечения сни­жается секреторная депрессия надпочечников на адекватную стимуляцию их адренокортикотропным гормоном. Предполагают, что это происходит за счет разгрузки рецепторного аппарата при детоксикационных воздействиях ПА, улучшаются регуляторные взаимосвязи гипофизарно-надпочечниковой системы, что способствует стимуляции общего иммунного гомеостаза больных. После проведения курса ПА увеличивается концентрация базального кортизола в крови больных, что позволяет применять данный метод у гормонозависимых пациентов, уменьшая суммарную дозу экзоген­ного глюкокортикоида.

 

 Криоаферез. Впервые криотехнологию для “очищения” плазмы применили в США в 1978 г. у больных с ревматоидным артритом и заболеваниями почек. Использование полуселективных методов ПА позволяет удалять большие объемы плазмы, существенно не влияя на уровень сывороточных альбуминов. Оригинальной мо­дификацией ПА является метод криогепаринопреципитации крупномолекулярных плаз­менных белков. Он позволяет, используя дискретный ПА, удалять относительно большие объемы плазмы (около 2 л) без возмещения донорской плазмой и альбумином.

 

Показания к криоаферезу у больных БА сопоставимы с показаниями при проведении ПА. [22] Метод основан на свойстве фибронектина полимеризоваться в присутствии гепарина на холоде и образовывать преципитат, в состав которого входят, кроме этого белка, IgA, G, М, фибриноген и СЗ-компонент комплемента . Электроферез надосадочной плазмы показал, что в ней остается основная часть альбумина. Полученные данные позволили ав­торам рекомендовать разработанный метод полуселективного ПА в лечении больных с иммунокомплексной патологией. Преимущест­вом метода является значительное упрощение технологии разделения плазмы. Сорбция проходит не на колонках и не с помощью дорогостоящих миллипоровых фильтров, а не­посредственно на контейнере с плазмой, которая после добавления гепарина инкубируется на холоде в течение 1 суток, затем преципитат отделяется и плазма возвращается больному. Из всех известных способов полуселективного ПА, позволяющих обходиться без донорской плазмы и альбумина, это, пожалуй, единствен­ный, который благодаря простоте и доступности используемых средств делает процедуру не только безопаснее, но и дешевле обычного ПА.

 

Тромбоцитаферез (ТА) — операция разде­ления и извлечения тромбоцитов из перифе­рической крови . В последние годы возрос интерес к изучению роли тромбоцитов в раз­витии атопических IgE-зависимых реакций. При аллергических заболеваниях тромбоцитарная активация происходит под действием фактора, активирующего тромбоциты (ФАТ), выделяемого из IgE-сенсибилизированных базофилов, тучных клеток и других лейкоцитов, а также из самих тромбоцитов после контакта с антигеном, что приводит к агрегации тромбоцитов. Как показывают исследования, тромбоцитарная ак­тивация — это первичная детерминанта бронхоспазма и гипертрофии гладкой мускулатуры дыхательных путей при БА. На следующем этапе начинает проявляться действие воспа­лительных медиаторов, выделяемых тромбоци­тами, среди которых ФАТ стоит на первом месте. ФАТ дает следующие эффекты :

 

— бронхоспазм; ФАТ считается одним из наиболее мощных потенциальных спазмогенов у животных и людей, во много раз сильнее гистамина;

 

— слизистый отек; ФАТ повышает сосуди­стую проницаемость для плазменных белков, что приводит к отеку в легких и бронхах;

 

— активация и таксис воспалительных клеток; ФАТ invivo активирует тромбоциты, нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы; способ­ствует выделению из них различных медиаторов;

 

— действие ФАТ на мукоцилиарный клиренс; ФАТ увеличивает количество слизи и ухудшает ее реологические свойства;

 

— индукция бронхиальной гиперреактив­ности; ФАТ способен индуцировать неселек­тивное повышение бронхиальной реактивности.

 

Выделение ФАТ происходит не только в ответ на IgE-зависимую стимуляцию тромбоцитов, но и при действии неиммунологических стимулов, например, при аспириновой форме астмы. Все вышеописанное показывает, что тромбоциты иг­рают важную, если не решающую, роль в механизме возникновения и поддержания бронхоспазма, сопутствующих воспалительных реакций дыха­тельных путей и легких больных с иммунными и неиммунными формами БА .

 

Основными показаниями к применению ТА у больных БА являются: а) атопическая БА нестабильного течения с поливалентной высокой чувствительностью к аллергенам и высокой патологической активностью тромбоцитов ; б) смешанная форма БА. нестабильного течения с повышенным уровнем общего сыво­роточного IgE, положительными аллергоспецифическими реакциями, преобладанием ати­пического компонента в течении заболевания, повышенной тромбоцитарной активностью; в) аспириновая форма БА нестабильного течения с патологической активностью тромбоцитов, часто сопровождающаяся поливалентной ле­карственной непереносимостью, трудностями в подборе лекарственной терапии . [ 22 ]

 

В основе метода ТА лежит принцип извлечения из крови с помощью специальных сепараторов 30—50% циркулирующих тромбоцитов

 

 — (4-6) х10"/л .

 

ТА оказывает целенаправленное избира­тельное действие на тромбоцитарный статус, нормализует патологическую активность тром­боцитов, ведет к снижению чувствительности тромбоцитов к ФАТ, нормализует метаболизм кальция в них и, в конечном итоге, уменьшает выраженность бронхиальной гиперреактивно­сти у больных БА .

 

Лимфоцитаферез (ЛА) — операция разде­ления и извлечения лимфоцитов из перифери­ческой крови. ЛА можно проводить только с помощью фракционаторов крови. Метод дает возможность активно вмешиваться в иммунопатологические процессы, редуцируя пролиферированный пул антигенореактивных лимфо­цитов. ЛА оказывает мягкое целенаправленное иммуносупрессирующее и противоаллергическое действие, что выгодно отличает его от эффектов кортикостероидов и цитостатиков, назначаемых с этой целью .

 

Лечению этим способом подлежат больные с тяжелым течением инфекционно-аллергической БА (ИАБА). Условно выделяются клини­ческие и лабораторные критерии для установ­ления показаний к проведению ЛА .

 

Клинические критерии.

 

1. Обострение ИАБА с часто (более 3—4 раз в сутки) повторяющимися приступами удушья, плохо купирующимися фармакологи­ческими средствами.

 

2. Невозможность использования в лечении БА достаточного количества фармакологиче­ских средств (бронхорасширяющие, противо­воспалительные и др.) вследствие их побочного действия.

 

3. Гормонозависимая форма БА

 

Лабораторные критерии

 

1. Недостаточность Т-клеточной популяции лимфоцитов.

 

2. Признаки недостаточности супрессивной функции лимфоцитов (гипериммуноглобулинемия G, увеличение более 2% числа антигенре-активных лимфоцитов, снижение числа Т-лимфоцитов).

 

При определении показаний к проведению ЛА ведущими являются клинические критерии. Лабораторные критерии можно рассматривать как дополнительные, характеризующие особен­ности патогенеза ИАБА у конкретного больного. Для установления показаний к ЛА достаточно одного из клинических критериев. ЛА может проводиться только при достаточном количе­стве в циркуляции лимфоцитов (не ниже 25%) . Проводят 1—3 операции с удалением до (6...10)х109 клетокза операцию.

 

Лечебное действие ЛА обусловлено удале­нием достаточного количества пролиферированной популяции антигенреактивных лимфо­цитов, приводящих к истощению циркулиру­ющего пула. Новые лимфоциты, поступающие в циркуляцию, более чувствительны к фарма­кологическим воздействиям, вероятно потому, что у них менее выражена недостаточность рецепторного аппарата. Восстановление В-адренергической н глюкокортикоидной рецепции приводит к уменьшению резистентности к традиционным антиастматическим воздейст­виям, а также выраженности гормонозависимости . Под влиянием ЛА ликвидируется или значительно уменьшается иммунологическая недостаточность лимфоцитов и фагоцитов, что приводит к нормализации иммунного ответа. Это сопровождается уменьшением или норма­лизацией титра ЦИК, что в свою очередь, ведет к уменьшению секреции медиаторов тучных клеток. Умень­шение в плазме содержания медиаторов и лейкотриенов приводит к восстановлению про­ходимости бронхов за счет уменьшения об­струкции, отека слизистой оболочки бронхов и проницаемости эндотелия сосудов . [ 22 ]

 

 Другие методы

 

Кроме вышеописанных методов в лечении БА применяются и другие методы эфферентной терапии , к ним относятся: фотогемотера­пия, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, мембранный газообмен, перфузия крови через ксеноорганы.

 

Фотогемотерапия (ФГТ) — лечебное при­менение фотогемотерапии крови, то есть воз­действие на кровь больного квантами (фото­нами) ультрафиолетового (длина волны 100— 400 нм) и видимого света (400—780 нм). Для ФГТ используется облучение крови светом ртутных кварцевых ламп (спектр излучения 220—600 нм) и лазерами, испускающими мо­нохроматический свет (гелий-неоновым — 632— 633 нм, азотным — 337 нм, аргоновым — 488—514 нм, рубиновым — 690 нм). ФГТ — один из способов трансфузиологического воздействия на организм больного, так как с помощью оптического излучения изменяются свойства и состав крови пациента . ФГТ при БА применяется как лечебный, так и профилак­тический методы. Появились сообщения об успешном применении ФГТ в лечении БА.

 

Механизмы лечебного воздействия в насто­ящее время активно изучаются. Установлено, что ультрафиолетовое облучение крови в со­четании со средствами базисной фармакотерапии ускоряет подавление активности воспа­ления, снижает уровень ингибиторов протеаз, восстанавливает Т-клеточную реактивность, способствует восстановлению адаптационно-защитных реакция организма, улучшает внутрилёгочную и центральную гемодинамику за счет влияния на эритропоэз и реологические свойства крови. Применение различных лазеров как внутрисосудистым, так и экстракорпоральным доступом позволило установить некоторые механизмы лечебного действия ла­зерной гемотерапии: иммуностимуляция, нор­мализация перекисного окисления липидов, стимуляция синтеза кортизола, нормализация соотношения цАМФ/цГМФ, восстановление микроциркуляции в зонах поражения . [ 22 ]

 

В настоящее время идет период накопления фактического материала по использованию ФГТ в лечении больных БА.

 

 Экстракорпоральная иммунофармакотерапия. В настоящее время происходит изучение нового метода, позволяющего контролировать течение тяжелой формы БА — это экстракорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ).

 

Сущность метода заключается в выделении лимфоцитов больного методом ЛА, обработке их определенным фармакологическим препа­ратом (преднизолон, витамин В ), инкубации, отмывке клеток и реинфузииих больному. При данной процедуре возможно исключение влияния иммунофармакологических средств на другие системы организма (нервную, эндокрин­ную и др.), что порой проявляется большим количеством побочных эффектов .

 

Получены первые клинические результаты успешного применения этого метода при соче­тании тяжелых аллергических синдромов, тре­бующих применения глюкокортикоидов, с гной­но-воспалительными процессами на фоне им­мунной недостаточности, когда применение стероидов противопоказано, а назначение иммуностимуляторов усугубляет проявление ал­лергии .

 

ЭИФТ применяется у больных БА с тяжелым течением, при прогрессировании заболевания и неэффективности других методов терапии;

 

при гормонозависимой БА. Считают, что механизм лечебного действия ЭИФТ заключается в преимущественном воз­действии на рецепторный аппарат иммунокомпетентных клеток. Доказано, что введение аутологичных обработанных витамином B12 клеток способно тормозить гистамин высвобождающую активность мононуклеарных клеток invivo и invitro . ЭИФТ стимулирует выработку базального кортизола, снижает кон­центрацию общего IgE, уменьшает количество циркулирующих эозинофилов.

 

Малопоточная мембранная оксигенация кро­ви (ММОК) — это метод экстракорпорального физико-химического воздействия на кровь .

 

ММОК применяется у больных с хрониче­скими формами дыхательной недостаточности и заключается в элиминации из циркуляции  углекислоты и насыщении крови кислородом в экстракорпоральных условиях с использованием малопоточных мембранных оксигенаторов. В результате улучшения снабжения тканей кислородом, элиминации углекислоты и гемо-дилюции, достигаемых при проведении мемб­ранного газообмена, отмечается отчетливое положительное влияние на многие звенья патогенеза. Улучшаются реологические свой­ства крови и морфофункциональные показа­тели эритроцитов, что повышает эффективность транспорта кислорода. Происходит восстанов­ление показателей гемодинамики, нормализу­ются вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Улучшается ультраструктура легоч­ной паренхимы за счет уменьшения капилляр­ной и клеточной проницаемости и внутриальвеолярного отека. В условиях гипероксии меняются свойства мембран эритроцитов и лиганд, локализованных на гликокаликсе, про­исходит активация фагоцитов и комплемента, меняется активность тромбоцитов, возможны изменения транспортных свойств альбумина .

 

ММОК применяется преимущественно при хронических патологических состояниях лег­ких, протекающих с выраженной дыхательной недостаточностью, рефракторной к ингаляци­онной оксигенотерапии. В лечении БА этот метод применяется редко .

 

 Экстракорпоральное подключение донорской селезёнки. Методики временного подключения донор­ских органов к сосудам реципиента начали разрабатываться с первой половины 20-го столетия. Метод экстракорпорального под­ключения донорской селезенки (ЭПДС) заклю­чается в перфузии крови больного через донорскую селезенку, в частности, селезенку свиньи . Селезенка является естественной сорбирующей системой организма, играющей важную роль в захвате и элиминации ксенобиотиков, в том числе иммунных комплексов. Одно из наиболее ценных свойств селезенки — ее способность продуцировать Ig, опсонины, пропердин и другие БАВ, имеющие большое значение в обеспечении иммунного гомеостаза организма.

 

Показаниями к проведению ЭПДС при БА являются наличие вяло текущего гнойно-воспалительного процесса в бронхах, резистентность к проводимой фармакологическом тера­пии, стероидозависимость .

 

Выделяют возможные механизмы лечебного действия ксеноперфузионной процедуры: а) элиминация веществ путем экскреции, специфичной для конкретного органа; б) неспецифическая сорбция и элиминация веществ из донорской крови путем ферментолиза; в) вы­деление из донорского органа медиаторных веществ, улучшающих работу органов детоксикации у реципиента; г) стимуляция систем иммунитета и фагоцитоза .

 

В виду дороговизны метод применяется очень редко, как правило с целью экспериментальных  исследований.

 

  

 

 

 

 

В результате многолетнего использования ЭМ показали достаточную эффективность и хорошую переносимость больными. Включение ЭМ в комплексное лечение больных с бронхиальной астмой оказывает положительное воздействие на клиническую картину заболевания.

 

В значительной степени эффективность ЭМ зависит от тактики их применения у больных БА. Наиболее распространены две точки зрения. Приверженцы первой доказы­вают необходимость максимальных объемов вмешательства с целью истощения пула цир­кулирующих и депонированных патогенети­ческих факторов (IgE, ЦИК и т. д.). При этом суммарный объем эксфузии в ходе ПА составляет 2 и более ОЦП, а при проведении ГС объем перфузии достигает 2 ОЦК. в ходе каждой из 3—5 операций. Однако, у больных БА подобная тактика не верна, так как может существенно разбалансировать важнейшие системы гомеостаза — свертывающую, микроциркуляторную и др. На прак­тике при частом проведении сеансов ПА можно заметить повышение свертываемости и вязкости крови. Кроме того, при увеличе­нии объемов эксфузии, необходимо приме­нение белковых плазмозаменителей и до­норской плазмы, что, помимо увеличения стоимости процедур, существенно увеличи­вает риск дополнительной сенсибилизации и гематогенного инфицирования. Другая точка зрения основана на способности ЭМ стимулировать собственные системы организма, отвечающие за поддержание го­меостаза. Этим объясняется длительность эффекта ЭМ при сравнительно небольших объемах экстракорпорального вмешательст­ва. Проведенные исследования показа­ли высокую клиническую эффективность сорбционной терапии, достигаемую в ре­зультате перфузии 50—75% ОЦК через угольный сорбент  Существенный клиниче­ский эффект достигается в результате эксфузии около 50% ОЦП (1—1,7 л) за курс, состоящий из 1—2 сеансов ПА, проведенных с интервалом 3—7 дней. Подобная тактика по­зволяет избежать применения белковых и декстрановых препаратов и тем более донор­ской плазмы, а ее клиническая эффектив­ность не уступает описанной выше.

 

Другим важным вопросом тактики при­менения ЭМ являются сроки проведения повторных курсов. Опыт многолетнего дина­мического наблюдения за больными пока­зал, что этот вопрос должен решается толь­ко в соответствии с клиническим состояни­ем больного. Оптимальным является профи­лактическое проведение ГС или ПА за 20—30 дней до предполагаемого обострения, что возможно, к примеру, у больных с атопической формой БА с явлениями поллиноза. Если подобное прогнозирование невозмож­но, то целесообразно включение ЭМ уже при первых признаках начинающегося обо­стрения. [ 12 ]

 

Проведение гемоперфузионных операций экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции оказывает серьезное агрессивное воздействие на орга­низм больного и поэтому требует соответствующего отношения и определен­ных организационных решений. Любая операция экстракорпоральной гемокоррекции должна состоять из следующих этапов:

 

— непосредственная премедикация включает не только стандартные лекар­ственные средства. В ряде случаев в непосредственную премедикацию включают глюкокортикостероид (гидрокортизон внутримышечно), венотонизирующий препарат (сульфокамфокаин), антиагрегант (асписол, ибустрин, олифен);

 

    — сосудистый доступ для подключения аппаратов или устройств осуще­ствляется в зависимости от вида предполагаемой операции и предполагаемо­го способа гемоперфузии путем пункционного или секционного канюлирования или катетеризации вен и артерий;

 

— предперфузия и гемодилюция предполагает не только восстановление оптимального ОЦК, но и снятие сосудистого спазма с развитием “феномена открытия шлюзов” (фе­номен Бактрина). Это позволяет добиваться не только перехода ЭТС в плазму крови и стимуляции лимфодренажа, но и поступления их из застойных зон микроциркуляторного русла с возрастанием уровня токсинемии;

 

— стабилизацию циркулирующей крови осуществляют раствором гепари-на из расчета 50-350 ед/кг МТ больного, который вводится как болюс или инфузируется постоянно в экстракорпоральный перфузионный контур. В некоторых случаях стабилизацию крови во время перфузионных операций гемокоррекции можно проводить с помощью цитрата натрия

 

  — основная часть экстракорпоралъной гемокоррегирующей операции проводится в соответствии с выбранной методикой

 

  — завершение операции состоит, при необходимости, в проведении инфузионно-трансфузионной терапии, коррегирующей изменения внутренней среды, создаваемые самой гемокоррекцией. Компенсируется эритроцитарный и плаз­менный дефицит, нормализуется электролитное и кислотно-основное равнове­сие, восстанавливается активность свертывающей системы (протамин-сульфат, этамзилат). Для оперативного контроля этого этапа необходимы экстренное исследование гематокритного показателя крови, концентрации плазменного белка, глюкозы, основных электролитов (Na, К, ионизированный Са) с помощью ионометра, КОС крови (лучше центральной венозной). Конт­роль эффективности восполнения волемии по ЦВД, а при необходимости по реакции на внутривенное введение малой дозы ганглиолитиков (бензогексоний 4-5 мг, пентамин 10 мг) или по показателям центральной гемодинамики  позволяет скоррегировать объем завершающей инфузии, которая должна включать как кристаллоидные инфузионные среды (лучше сбалансированные), так и коллоидные кровезаменители в соотношении примерно 1 : 2.

 

С целью дальнейшей оптимизации и улучшения эффективности методов эфферентной терапии в лечении бронхиальной астмы необходимио постоянное совершенствование материально технической базы лечебных учереждений, а также повышение уровня подготовки сертифицированных специалистов, занимающихся проведением ЭМ.

 

Статьи на сайте: Отделение реанимации и интенсивной терапии.//Эфферентные методы гемокоррекции в комплексной терапии бронхиальной астмы. Плазмоферез в Химках

 

Контакты: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в браузере должен быть включен Javascript.

 

телефон: 8(495) 575 42 24