Тактика при подозрении на острый аппендицит
Догоспитальный этап.
Малейшее подозрение на острый аппендицит требует госпитализации больных в стационар. Наблюдение на дому недопустимо.
Госпитальный этап
ДИАГНОСТИКА. В приёмном отделении в течение одного часа, со времени госпитализации в стационар больным должны быть произведены диагностические (осмотр, термометрия, исследование числа лейкоцитов в периферической крови) или дифференциально-диагностические исследования, консультация смежных специалистов (терапевт, гинеколог, уролог), рентгеноскопия брюшной полости, электрокардиография, общий анализ мочи. Диагностированный в приёмном отделении острый аппендицит является показанием к немедленной госпитализации больных в операционную, после предварительной предоперационной подготовки (бритьё, душ, промывание желудка – если необходимо) для экстренной операции. Диагностированный острый аппендицит – абсолютное показание к неотложному оперативному вмешательству – аппендэктомии. Операция противопоказана лишь при аппедикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования. В диагностически сомнительных случаях – госпитализация в хирургическое отделение и в первые часы пребывания больного в отделении должны быть использованы дополнительные методы исследования(лейкоцитарная формула, ультразвуковое исследование брюшной полости, экскреторная урография, лапароскопия). При невозможности их применения, а также при наличие перитонеальных симптомов, явлений интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием средне-срединной лапаротомии, в зависимости от выявленной патологии. Возможна трансфузионная предоперационная подготовка в отделении интенсивной терапии в течение 1 – 2 часов.
Классификация острого аппендицита.
Катаральный аппендицит
Флегмонозный аппендицит
Гангренозный аппендицит
Гангренозно-перфоративный аппендицит
Осложнения острого аппендицита
Аппендикулярный инфильтрат
Периаппендикулярный абсцесс
Перитонит (местный, диффузный, разлитой)
Оперативное вмешательство проводится преимущественно под общей анестезией из косого переменного доступа в правой подвздошной области. При симптомах выраженного местного перитонита (незначительные сроки от начала заболевания) или распространённого перитонита нижнесрединную лапаротомию под наркозом. При использовании доступа в подвздошной области нередко возникает необходимость его расширения, что достигается продлением разреза на влагалище прямой мышцы живота по ходу медиального угла разведённых волокон внутренней косой мышцы живота.
При катаральном аппендиците до удаления червеобразного отростка необходима ревизия 120 см подвздошной кишки, а у женщин – гениталий для исключения альтернативной патологии. Следует воздержаться от «напрасной аппендэктомии» при обнаружении апоплексии яичника, нарушенной трубной беременности. Лигирование основания аппендикса производят кетгутовой нитью.
Погружение культи червеобразного отростка выполняют путём наложения кисетного и Z-образного атравматических швов из синтетического материала. Следует помнить об опасности вовлечения в шов илеоцекального угла с последующим развитием обтурационной кишечной непроходимости. По этим же соображениям нельзя подвязывать к погружающим культю отростка швам культю брыжейки аппендикса. Любая ятрогенная деформация илеоцекальной области недопустима! При выраженной воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки (флегмонозный тифлит) возможно погружение культи отростка отдельными узловыми швами, выведение линии швов внебрюшинно в область операционной раны, при отсутствии уверенности в герметичности ушитого купола в ряде случаев клеют на линию швов пластинку Тахокомба®. Санацию брюшной полости производят при срединном разрезе при местном или диффузном фибринозно-гнойном перитоните. После аспирации выпота и отграничения зоны воспалительных изменений, а также после аппендэктомии, брюшную полость промывают до чистых вод 0,01 % раствором водорастворимого хлоргесидина или другим, имеющимся в наличии антисептиком. Для инфузии антибиотиков в брюшную полость вводят через контрапертуры: При местном перитоните – 1 – 2 микроирригатора; При распространённом перитоните от 4 до 6 микроирригаторов.
Резиново-марлевые тампоны применяют при неуверенности в герметичном погружении культи червеобразного отростка, при аппендикулярном абсцессе, обильном наложении некротических тканей в зоне купола слепой кишки или ретроперитонеальном расположении или дистопиях червеобразного отростка, при неуверенности в полном удалении отростка. Тампоны выводят через основной или дополнительный (при нижней срединной лапаротомии) разрез в правой подвздошной области. При ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка тампон выводят через контрапертуру в поясничной области. С 5-го дня тампоны подтягивают, а на 8-ой день их удаляют и продолжают сменную тампонаду раневого канала до нивелирования явлений интоксикации и вторичного заживления.
При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время операции, аппендэктомия чрезмерно трудна и предполагает риск повреждения органов, участвующих в образовании инфильтрата. В брюшную полость вводят микроирригатор для инфузии антибиотиков, резиново-марлевый тампон.
При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят вскрытие гнойника и дренирование полости последнего трубкой и резиново-марлевым тампоном. Вопрос об аппендэктомии решается индивидуально, исходя и обнаруженных изменений.
Особенности тактики у беременных. Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при определении доступа на передней брюшной стенке. Реальная угроза выкидыша или преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требуют щадящей хирургической техники, соответствующей предоперационной подготовки и назначения в послеоперационном периоде препаратов, снижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25 % раствор сульфата магния) и наблюдения больной акушером-гинекологом.
Оперативная лапароскопия позволяет пренебречь выбором доступа при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и патологией гениталий.
При остром аппендиците положение проколов – стандартное:
видеохирургический (смотровой) 10 мм прокол в параумбиликальной области; 5 мм хирургический прокол в правой подвздошной области; 5 или 12 мм прокол в левой подвздошной области. На расположение троакаров влияет только распространённость перитонита. Позиция смотрового троакара при этом остаётся неизменной. Техника аппендэктомии – прежняя, за исключением некоторых особенностей обработки культи червеобразного отростка и брыжейки аппендикса. Брыжейка отростка может быть обработана биполярным или монополярным коагулятором и отсечена без лигирования последней. Существует способ мобилизации a.appendicularis с клипированием её клипаппликатором. Брыжейка также может быть одномоментно прошита и пересечена аппаратом Endo-GIA – 30 (сосудистой кассетой 30 – 2,5). Культю червеобразного отростка лигируют титановыми клипсами, эндопетлёй или интракорпоральной лигатурой. Эти 3 варианта лигирования культи дополняют погружением последней в кисетный или S-образный шов. Аппаратный способ не требует погружения культи аппендикса в купол слепой кишки. Данный способ предпочтительнее при тифлите. Санация брюшной полости при возможностях современного оборудования трудностей не составляет. Дренирование брюшной полости применяют при рыхлых инфильтратах, деструктивных аппендицитах, осложнённых перфорацией аппендикса, периаппендикулярных абсцессах. Орошение антибиотиками брюшной полости в послеоперационном периоде не применяют. После мобилизации аппендикса для уменьшения степени контаминации брюшной полости червеобразный отросток погружают в резиновый контейнер, сделанный из перчатки. Только после этого аппендикс может быть отсечён. Контейнер вместе с аппендиксом может быть извлечён через любой прокол в брюшной стенке диаметром не менее 10 мм.
Неконтролируемое внутрибрюшное кровотечение;
Самоампутация аппендикса с выраженным тифлитом;
Невозможность погружения культи в купол слепой кишки интракорпорально;
Перфорация купола слепой кишки;
Необходимость тампонирования брюшной полости.
