В развитых странах мира заболевания клапанов у женщин детородного возраста чаще врожденного происхождения. Приобретенные причины патологии Ревмокардит, Миксоматозная дегенерация, Эндокардит. Течение беременности у женщин с пороками клапанов, как правило, благоприятное, если сердечная деятельность надлежащим образом компенсируется. Наблюдение и лечение беременных с клапанными пороками следует проводить в специализированных учреждениях.
Риски во время беременности у женщин с патологией клапанов сердца и у плода классифицируются в зависимости от типа клапанной патологии и функционального состояния сердечной деятельности. Для оценки сердечной деятельности удобно использовать Нью-йоркскую классификацию функционального состояния сердца (NYHA). Ухудшение функционального состояния сердца (NYHA класс II или выше) и изменение функционирования клапанов в худшую сторону приводят к увеличению неонатальных осложнений, таких как преждевременные роды, внутриутробная задержка развития, респираторный дистресс-синдром, внутричерепные кровоизлияния и смерть плода.
Большинство лекарственных препаратов не рекомендованы к приему во время беременности и лактации. Если же во время беременности необходима медикаментозная коррекция сердечной деятельности, то часть кардиотропных препаратов в терапевтических дозах принимать необходимо. Достаточно безопасен для плода прием гидралазина, метилдопы, дигоксина, аденозина и прокаинамида. Такие препараты, как ангиотензин-превращающий фермент (фактор) (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина, амиодарон и нитропруссид противопоказаны во время беременности. Большинство других лекарств несут потенциальный риск для плода и должны использоваться только тогда, когда эффект от них для матери перевешивает риск для плода.
Роды при патологии клапанов сердца.
Короткие и безболезненные роды у женщин с пороками сердца позволяют свести к минимуму изменения гемодинамики в родах. Гемодинамический мониторинг, в том числе подача кислорода, ЭКГ и мониторинг артериального давления должны быть постоянны во время родов. Мониторинг состояния плода также позволит оценить адекватность коррекции сердечной деятельности у матери, плод чутко реагирует на нехватку кислорода, отвечая учащением сердечных сокращений и уменьшением двигательной активности. Естественные роды через родовые пути с хорошим обезболиванием предпочтительнее кесарева сечения. При естественных родах меньше кровопотеря и нарушения гемодинамики матери. Кесарево сечение проводится по акушерским показаниям. В некоторых случаях требуется родовспоможение акушерскими щипцами, вакуумом или устройством Одон для снижения вероятности повышения системного сосудистого сопротивления и падения системного венозного возврата при потугах. Особенно это требуется у пациенток с митральным или аортальным стенозом. Профилактика эндокардита у беременных остается спорным вопросом. При вагинальных родах профилактика не рекомендуется, но проведение её остается на усмотрении врача. В некоторых исследованиях показано, что риск развития бактериального эндокардита может достигать 5-19%. Эндокардит, развившийся во время беременности приводит к смертности (достигает) в 25% случаев. Для профилактики используются антибиотики группы пенициллина плюс гентамицин или ванкомицин.
Классификация рисков при беременности и болезнях сердца
Высокий риск для матери и плода:
Тяжелый аортальный стеноз с или без симптомов;
Аортальный стеноз с NYHA класса III или IV;
Митральный стеноз с NYHA класса II, III, или IV;
Митральная регургитация с NYHA класса III или IV;
Изолированная или совместная патология аортального или митрального клапанов с легочной гипертензией, превышающей 75% системного давления;
Изолированная или совместная патология аортального или митрального клапанов с фракцией выброса левого желудочка менее 40%
«Синие» пороки у матери;
Любая патология клапанов с NYHA класса III или IV
Низкий риск для матери и плода:
Бессимптомный аортальный стеноз со средним трансвальвулярным градиентом менее 50 мм рт.ст. и нормальной систолической функцией левого желудочка;
Аортальный стеноз с NYHA класса I или II и нормальной функцией левого желудочка;
Митральная регургитация с NYHA класса I или II и нормальной функцией левого желудочка;
Пролапс митрального клапана, без рефлюкса или с легкой и средней степенью тяжести регургитации и нормальной систолической функцией левого желудочка;
Мягкий или умеренный митральный стеноз (митральный клапан площадь> 1,5 см.кв., градиент <5 мм рт.ст.) без тяжелой легочной гипертензии;
Стеноз легкой или умеренной степени клапана легочной артерии.
